Entscheidungsstichwort (Thema)
Nachrangigkeit einer stationären medizinischen Reha-Maßnahme gegenüber ambulanten Rehabilitationsleistungen der Krankenkasse
Orientierungssatz
1. Nach dem gesetzlichen Stufensystem des § 40 SGB 5 ist die stationäre Reha-Maßnahme gegenüber ambulanten Rehabilitationsleistungen nachrangig. Stehen dem Versicherten aussichtsreiche Therapien ambulant zur Verfügung, so ist die Bewilligung einer stationären Reha-Maßnahme ausgeschlossen. Dies gilt erst recht, wenn der Versicherte ambulante Therapiemöglichkeiten bisher nicht genutzt hat.
2. Solange dem Versicherten ausreichende ambulante Rehabilitationsleistungen der Krankenkasse zur Verfügung stehen, steht der Bewilligung einer stationären Reha-Maßnahme das Wirtschaftlichkeitsgebot der §§ 2 Abs. 1 S. 1, 12 SGB 5 entgegen.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 10. März 2017 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist der Anspruch des Klägers auf eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme (Reha-Maßnahme) streitig.
Der Kläger, geb. 1947, ist bei der Beklagten krankenversichert und leidet u.a. an Psoriasis vulgaris [ICD-10-GM L 40.0 G]. Er bezieht seit 2012 Altersrente.
Die Beklagte gewährte dem Kläger medizinische Reha-Leistungen in den Jahren 2005, 2008, 2010, 2012 und zuletzt vom 2. bis zum 29. Juli 2014 im Reha-Zentrum C.
Der Kläger beantragte mit Schreiben vom 7. Februar 2016 die Gewährung einer stationären Maßnahme im Reha-Zentrum C. in den Monaten Juni, Juli und August. In der Vergangenheit sei dort ein guter Heilungserfolg sichtbar gewesen. Wegen einer voraussichtlichen versicherungspflichtigen Beschäftigung und zur Sicherstellung freier Behandlungskapazitäten sei eine frühzeitige Abstimmung des Termins erforderlich. Der Kläger legte ein ausgefülltes Antragsformular der Beklagten "Stationäre Rehabilitation Leistungen" nebst einer Verordnung durch Frau Dr. med. B. (Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten) vom 5. Februar 2016 nebst einem Auszug aus einem ärztlichen Entlassungsbericht (ohne Angabe von Datum bzw. der ausstellenden Reha-Einrichtung) vor.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 15. Februar 2016 den Antrag ab. Grundsätzlich sei eine erneute stationäre Reha-Maßnahme erst nach Ablauf von vier Jahren möglich. Aus den eingereichten Unterlagen seien keine dringenden gesundheitlichen Gründe erkennbar, die eine vorzeitige Leistung erforderten.
Dagegen erhob der Kläger am 18. Februar 2016 Widerspruch.
Die Beklagte veranlasste eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Hessen (im Weiteren: MDK), die am 18. Februar 2016 erstellt wurde. Darin führt dieser aus, eine stationäre Reha-Maßnahme sei nicht zu empfehlen, da ambulante Behandlungsmöglichkeiten nicht genutzt worden seien und kein dringender vorzeitiger Rehabilitationsbedarf bestehe.
Im Laufe mehrerer telefonischer Kontakte führte der Kläger aus, intensive Kortison-Behandlung habe bereits zu einem Herpes im Mund geführt. Aufgrund dessen sei er drei Monate erkrankt. Ihm helfe nur eine stationäre Reha-Maßnahme. Danach habe er ein bis zwei Jahre Ruhe. Aktuell habe er einen extremen Schub. Die Erkrankung gehe bereits auf seine Gelenke über.
Die Beklagte lud den Kläger mit Schreiben vom 1. März 2016 zu einer körperlichen Untersuchung am 7. März 2016 vor. Der Kläger teilte daraufhin der Beklagten mit Schreiben vom 3. März 2016 mit, er werde sich vom MDK nicht begutachten lassen. Die Aktenlage sei zur Sachaufklärung ausreichend.
Der MDK erstellte ein Gutachten nach Aktenlage vom 7. März 2016. Die Reha-Klinik habe im Entlassungsbericht aus dem Jahr 2014 eine regelmäßige dermatologische Behandlung sowie Sport und Bewegung empfohlen, dagegen sei eine vorzeitige Reha-Leistung nicht angeraten worden. Nach der hautärztlichen Verordnung bestünden rote entzündliche sichtbare Hautveränderung mit Juckreiz, Schmerzen und Bewegungsbehinderungen in beiden Kniegelenken und Atembehinderungen nach Lungenembolie. Eine vorzeitige Reha-Leistung wegen einem schlechten Ansprechen auf Therapien werde nicht genannt. Anhand der Unterlagen sei nicht erkennbar, dass die genannten entzündlichen Hautveränderungen und Funktionseinschränkungen trotz regelmäßiger hautärztlicher Behandlung weiterhin so ausgeprägt seien, dass ambulante Behandlungsmaßnahmen nicht mehr ausreichend und eine vorzeitige Reha-Leistung dringend erforderlich seien. Somit könne eine vorzeitige Leistung nicht befürwortet werden. Eine körperliche Untersuchung des Versicherten sei erforderlich, um das Ausmaß der beschriebenen Hautveränderung und Funktionseinschränkung festzustellen.
Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 2. Juni 2016 den Widerspruch des Klägers unter Bezug auf das Gutachten des MDK vom 7. März 2016 zurück.
Dagegen hat der Kläger am 5. Juni 2016 Klage vor dem Sozialger...