Entscheidungsstichwort (Thema)
Qualität. Qualitätssicherung. Befähigung. fachliche. Arthroskopie. Übergangsregelung. abgerechnet. Berufsausübungsfreiheit. Einschränkung der. Vertrauensschutz. beweiserheblich
Leitsatz (amtlich)
Die Übergangsregelung in § 9 Abs. 2 Arthroskopie-Vereinbarung stellt lediglich auf die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abgerechneten Arthroskopien ab.
Alle nach dem Inkrafttreten der Arthroskopie-Vereinbarung (1. Oktober 1994) erbrachten Arthroskopien können bei Prüfung der Voraussetzungen des § 9 Abs. 2 Arthroskopie-Vereinbarung nicht berücksichtigt werden.
Die Übergangsregelung verstößt nicht gegen die Berufsausübungsfreiheit, Art. 12 GG.
Normenkette
GG Art. 12; SGB V § 135; BMV-Ä § 10; A-EKV § 39; BMÄ/E-GO Nrn. 2446-2448; Arthroskopie-Vereinbarung §§ 2, 4, 9
Verfahrensgang
SG Frankfurt am Main (Urteil vom 26.11.1997; Aktenzeichen S-29/28/Ka-1400/96) |
Nachgehend
Tenor
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 26. November 1997 wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Es geht in dem Rechtsstreit um eine vom Kläger begehrte Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung arthroskopischer Leistungen entsprechend den Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung arthroskopischer Leistungen (Arthroskopie-Vereinbarung) vom 8. September 1994.
Der 1950 geborene Kläger war nach Erhalt der Approbation u.a. von 1982 bis Januar 1990 als Assistenzarzt in der chirurgischen Abteilung des Kreiskrankenhauses Groß-Gerau tätig. Seit April 1990 ist er als Chirurg in Ober-Ramstadt in eigener Praxis tätig.
Ausweislich der Anzahl- und Summenstatistiken rechnete der Kläger die Nrn. 2446, 2447 und 2448 BMÄ/E-GO in den Quartalen 2/90 bis einschließlich 3/94 wie folgt ab:
Quartal |
2446 |
2447 |
2448 |
Summe |
2446–2448 |
||||
2/90 RVO |
– |
– |
– |
– |
2/90 Ersk. |
– |
– |
– |
– |
3/90 RVO |
– |
1 |
– |
1 |
3/90 Ersk. |
– |
– |
– |
– |
4/90 RVO |
1 |
1 |
– |
2 |
4/90 Ersk. |
– |
– |
– |
– |
1/91 RVO |
– |
4 |
– |
4 |
1/91 Ersk. |
– |
1 |
– |
1 |
2/91 RVO |
1 |
4 |
– |
5 |
2/91 Ersk. |
1 |
21 |
– |
22 |
3/91 Primärk. |
1 |
5 |
– |
6 |
3/91 Ersk. |
– |
5 |
– |
5 |
4/91 Primärk. |
1 |
8 |
– |
9 |
4/91 Ersk. |
– |
3 |
– |
3 |
1/92 Primärk. |
2 |
9 |
– |
11 |
1/92 Ersk. |
1 |
3 |
– |
4 |
2/92 Primärk. |
– |
2 |
– |
2 |
2/92 Ersk. |
4 |
– |
– |
4 |
3/92 Primärk. |
1 |
6 |
– |
7 |
2/92Ersk. |
– |
1 |
– |
1 |
4/92 Primärk. |
4 |
7 |
– |
11 |
4/92 Ersk. |
1 |
3 |
1 |
5 |
1/93 Primärk. |
4 |
5 |
1 |
10 |
1/93 Ersk. |
5 |
10 |
– |
15 |
2/93 Primärk. |
2 |
2 |
– |
4 |
2/93 Ersk. |
1 |
2 |
– |
3 |
3/93 Primärk. |
8 |
4 |
– |
12 |
3/93 Ersk. |
1 |
1 |
– |
2 |
4/93 Primärk. |
3 |
4 |
– |
7 |
4/93 Ersk. |
2 |
- |
– |
2 |
1/94 Primärk. |
2 |
9 |
– |
11 |
1/94 Ersk. |
2 |
4 |
– |
6 |
2/94 Primärk. u.Ersk. |
24 |
1 |
– |
25 |
3/94 Primärk. u.Ersk. |
14 |
5 |
1 |
20 |
18 Quartale Summen |
86 |
131 |
3 |
220 |
Diese Abrechnungswerte sind zwischen den Beteiligten unbestritten.
Im Oktober 1994 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung arthroskopischer Leistungen entsprechend der Übergangsregelung. Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 15. Mai 1995 mit, daß er bis zum Quartal 1/94 nicht eine ausreichende Zahl von Arthroskopien abgerechnet habe. Er müsse durch weitere Zeugnisse die geforderten Qualifikationsmerkmale belegen.
Der Kläger gab an, daß er nach den Anzahl- und Summenstatistiken bis 1/94 insgesamt 101 Eingriffe nach Nr. 2447 abgerechnet habe (statt 84) und in den Quartalen 2/94 bis 4/94 weitere Leistungen nach Nr. 2446 = 38, nach Nr. 2447 = 33, Nr. 2448 = 1. Weitere arthroskopische Untersuchungen/Operationen habe er im Bereich der privaten Krankenversicherung und der Berufsgenossenschaften erbracht. Er legte hierzu eine Liste mit 38 Patientendaten (Privatversicherung und Berufsgenossenschaften) aus den Jahren 1990 bis 1994 vor. Kreuzbandplastiken lehne er als fachlich umstrittenen Eingriff strikt ab; deshalb sei die Ziffer 2448 in seiner Statistik an letzter Stelle zu finden. Darüber hinaus würden von ihm jegliche arthroskopische Eingriffe am Kniegelenk durchgeführt.
Mit Schreiben vom 11. August 1995 wies die Beklagte den Kläger darauf hin, daß er Arthroskopien nach der GO-Nr. 2448 noch nicht in genügender Zahl erbracht habe und deshalb anhand von Zeugnissen, Bescheinigungen oder OP-Katalogen den Nachweis führen möge, daß er gemäß § 4 Abs. 2 der Arthroskopie-Vereinbarung mindestens 30 arthroskopische Leistungen nach der GO-Nr. 2448 durchgeführt habe.
Der Kläger legte nunmehr ein Zeugnis des Leitenden Arztes der Allgemeinchirurgie des Kreiskrankenhauses Groß-Gerau, vom 11. September 1995 vor, in dem u.a. bescheinigt war, daß der Kläger bis zu seinem Ausscheiden ca. 50 arthroskopische Eingriffe selbständig durchgeführt und über 100 Eingriffe dieser Art den übergeordneten und nachgeordneten Kollegen assistiert habe. Entsprechend der sicheren Diagnostik beherrsche der Kläger die arthroskopische Therapie.
Dr. …, Leiter der Unfallchirurgie des Kreiskrankenhauses Groß-Gerau, teilte mit Schreiben vom 6. Oktober 1995 mit, daß dem Zeugnis des Dr. … nicht zugestimmt werden könne. Dr. Kahl könne sich keinerlei B...
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