Hessisches LSG Urteil vom 17.07.1996 - L 7 Ka 853/94

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenzahnärztliche Vereinigung. Feststellungsinteresse. Vergütung für Zahnersatz und kieferorthopädische Behandlung ab 1994. Punktwertanpassung ab 1994. Berücksichtigung abgesenkter Punktwerte von 1993

Orientierungssatz

1. Eine Kassenzahnärztliche Vereinigung hat ein berechtigtes Interesse an der alsbaldigen Feststellung der ab 1.1.1994 zu zahlenden Vergütung für Zahnersatz und kieferorthopädische Leistungen.

2. Ab 1.1.1994 erfolgt die Anpassung des Punktwertes für zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz und kieferorthopädischer Behandlung auf der abgesenkten Basis des Punktwertes von 1993 und nicht nach dem Punktwert von 1992.

Verfahrensgang

SG Frankfurt am Main (Urteil vom 06.07.1994; Aktenzeichen S-27/Ka-656/94)

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 6. Juli 1994 wird zurückgewiesen.

II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Es geht in dem Rechtsstreit um die Feststellung, welchen Punktwert die Beklagte für zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz und kieferorthopädischer Behandlung ab 1. Januar 1994 an die Klägerin zu vergüten hat.

Ausgangspunkt ist die Regelung durch das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21. Dezember 1992 (BGBl I S. 2266). Der durch Artikel 1 Nr. 43 (mit Wirkung zum 1. Januar 1993) eingefügte Absatz 2b (§ 85 SGB V) lautet: “Die am 31. Dezember 1992 geltenden Punktwerte für zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und bei kieferorthopädischer Behandlung werden zum 1. Januar 1993 für die Dauer eines Kalenderjahres um 10 vom Hundert abgesenkt. Ab 1. Januar 1994 erfolgt die Anpassung auf der abgesenkten Basis, wobei sich die Vergütungsanpassung in den Jahren 1994 und 1995 höchstens um den Vomhundertsatz verändern darf, um den sich die nach den §§ 270 und 270a zu ermittelnden beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied verändern; die Vomhundertsätze sind für die alten und neuen Länder getrennt festzulegen. …”

Mit Nachtragsrechnung vom 2. Februar 1994 begehrte die Klägerin von der Beklagten Vergütung für den Monat Januar 1994 u.a. auch für zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz und kieferorthopädischer Behandlung unter Zugrundelegung eines Punktwertes von DM 1.541, der für das Jahr 1992 Gültigkeit hatte für die Angestellten Krankenkassen.

Mit Schreiben vom 14. Februar 1994 lehnte die Beklagte einen höheren Punktwert als DM 1,3869 bis zum Vertragsabschluss ab. Dies entsprach dem für 1993 gültigen Punktwert der Angestelltenkrankenkassen in Hessen (DM 1.541 abzüglich 10 %). Mit Vergütungsvereinbarung vom 5. April 1994 vereinbarten die Klägerin und die Beigeladenen für die Zeit vom 1. Januar bis 31. März 1994 einen Punktwert von DM 1,3869 (bzw. niedriger) und vom 1. April bis 31. Dezember 1994 von DM 1,4451 (bzw. niedriger). In einer Protokollnotiz vom selben Tage wurde vereinbart, dass für die Bereiche Zahnersatz und Kieferorthopädie die (vorläufigen) Punktwerte kein Präjudiz darstellten. Für den Fall, dass sich im Rechtswege eine anderslautende Interpretation von § 85 Abs. 2b SGB V durchsetze, wonach die konkrete Ausgangsbasis der jeweils am 31. Dezember 1992 geltende Punktwert sei, werde der Klägerin eine Nachberechnung zugestanden. Mit Schreiben vom 10. Juni 1994 erklärte das Hessische Ministerium für Frauen, Arbeit und Sozialordnung, dass diese Vergütungsvereinbarung nicht beanstandet werde.

Mit Klage vom 25. Februar 1994 hat die Klägerin Feststellung begehrt, dass die Beklagte verpflichtet sei, für in Rechnung gestellte Leistungen nach den Gebührentarifen C und D des Ersatzkassenvertrages ab 1. Januar 1994 einen Punktwert in Höhe von DM 1.541 zu vergüten. Die Klägerin hat vorgetragen, nach Ablauf des für 1993 geltenden Punktwertes (DM 1,3869) sei zum 1. Januar 1994 zunächst auf den Stand vom 31. Dezember 1992 zurückzukehren (DM 1.541) und lediglich der Wert der prozentualen Erhöhung aus dem abgesenkten Punktwert zu errechnen und zu dem früheren Punktwert von DM 1.541 zu addieren.

Mit Urteil vom 6. Juli 1994 hat das Sozialgericht Frankfurt am Main die Klage im wesentlichen mit der Begründung abgewiesen, diese sei mangels Feststellungsinteresses unzulässig. Mit der im Termin zur mündlichen Verhandlung erst vorgelegten Vergütungsvereinbarung für 1994 vom 5. April 1994 seien die umstrittenen Punktwerte festgesetzt worden, damit sei einfach zu erkennen, welcher Punktwert nunmehr gelte. Ein Feststellungsinteresse ergebe sich auch nicht aus der Protokollnotiz, da diese nicht Bestandteil der Vergütungsvereinbarung geworden sei, da diese anderenfalls unter einer auflösenden Bedingung zustande gekommen wäre. Die Vertragsparteien hätten auch kein Verfügungsrecht darüber, wann ein Gericht zu entscheiden habe, denn damit werde letztlich ein gerichtliches Gutachten eingeholt, was jedoch nicht zulässig sei.

Gegen das ihr am 30. August 1994 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 15. September 1994 Berufung eingele...