Entscheidungsstichwort (Thema)
Ausschluss der Abrechnungsmöglichkeit der Kostenpauschale Nr. 40100 EBM-Ä bei der Erbringung von Basislaborleistungen des Kapitels 32.2 EBM-Ä
Orientierungssatz
1. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) stellt nach § 106a Abs. 1, Abs. 2 S. 1 SGB 5 die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. U. a. ist sie hierzu dann befugt, wenn der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen die Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen durchführt und abrechnet.
2. Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Diese Auslegungsgrundsätze gelten nicht allein für Vergütungstatbestände, sondern auch für Kostenerstattungstatbestände, soweit diese nicht auf die Erstattung des konkreten Kostenaufwands angelegt sind, sondern Pauschalerstattungen vorsehen.
3. Der Ausschluss der Abrechnungsmöglichkeit der Kostenpauschale Nr. 40100 EBM-Ä bei der Erbringung von Basislaborleistungen des Kapitels 32.2 EBM-Ä stellt keine gleichheitswidrige Benachteiligung der Laborfachärzte dar, die in Laborfacharztpraxen oder MVZ tätig sind.
4. Die KV ist aufgrund der Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung nicht zur Umsetzung einer fehlerhaft abgerechneten Leistung in eine abrechenbare Leistung verpflichtet.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 18. April 2012 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten auch des Berufungsverfahrens zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars im Quartal II/09 und hierbei um die Absetzung der Kostenpauschale Nr. 40100 EBM-Ä in den Fällen, in denen auch Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä (Leistungen des Allgemeinlabors) abgerechnet wurden.
Die Klägerin ist ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in der Rechtsform einer GmbH. Es besteht seit 1. Januar 2006. Im MVZ waren zunächst sechs, seit dem Quartal III/08 sieben, seit dem Quartal IV/08 acht und seit dem Quartal III/09 wieder sieben Ärzte/Ärztinnen tätig, alle Fachärzte/Fachärztinnen für Laboratoriumsmedizin mit Ausnahme eines von Anfang an angestellten und an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztes (Herr Dr. C.). Von den Fachärzten/Fachärztinnen für Laboratoriumsmedizin war Herr Dr. D. lediglich vom 1. Januar 2006 bis 4. Juni 2009 und sind Frau Dr. E. erst seit dem 1. Juli 2008 und Frau Dr. F. seit dem 1. Oktober 2008 angestellt. Die übrigen Ärzte/Ärztinnen (Herr Dr. G., Herr Dr. H., Frau Dr. I., Frau Dr. J.) waren von Anfang an im MVZ tätig. Mit Ausnahme von Herrn Dr. G. sind bzw. waren alle Ärzte/Ärztinnen im MVZ angestellt.
Im Quartal II/09 nahm die Beklagte mit Honorarbescheid folgende Festsetzungen vor:
Quartal |
II/09 |
Honorarbescheid vom |
11.10.2009 |
Widerspruch eingelegt am |
14.12.2009 |
Nettohonorar gesamt in € |
3.616.079,49 |
Bruttohonorar PK + EK in € |
3.711.121,49 |
Fallzahl PK + EK |
158.974 |
Honorar Regelleistungsvolumen in € |
2.767,65 |
Honorar quotiertes Regelleistungsvolumen in € |
0,00 |
Fallwertzuschläge zu Regelleistungsvolumen in € |
0,00 |
Übrige Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung in € |
3.570.616,06 |
Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) |
137.737,78 |
Hiergegen legte die Klägerin am 14. Dezember 2009 Widerspruch unter allen rechtlichen Gesichtspunkten ein, den sie nicht weiter begründete.
Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 26. Januar 2011 den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, gemäß den gesetzlichen Vorgaben habe sie mit Bescheid vom 26. Februar 2009 für Herrn Dr. C. das praxisbezogene Regelleistungsvolumen zutreffend festgesetzt. Hiergegen habe die Klägerin keinen Widerspruch erhoben, so dass die Berechnungsgrundlage bestandskräftig geworden sei.
Der Honorarbescheid für das Quartal II/09 sei daher rechtmäßig. Das von Herrn Dr. C. angeforderte Honorar in Höhe von 2.840,49 € sei vollständig vergütet worden.
Hiergegen hat die Klägerin am 25. Februar 2011 Klage bei dem Sozialgericht Marburg (SG) erhoben. Sie hat mit Schriftsatz ihres Prozessbevollmächtigten vom 19. April 2011 die Klage auf die sachlich-rechnerische Berichtigung der Nr. 40100 EBM-Ä beschränkt.
Zur Begründung ihrer Klage hat die Klägerin vorgetragen, mit Wirkung zum 1. April 2009 sei die Leistungslegende der Nr. 40100 EBM-Ä durch die Partner des Bundesmantelvertrages geändert worden. Die Kostenpauschale nach Nr. 40100 EBM-Ä könne nur noch für Auftragsleistungen des Abschnitts 32.3 EBM-Ä berechnet werden. Durch die Aufnahme einer Anmerkung sei festgelegt worden, dass die Kostenpauschale nicht neben Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä, d. h. der allgemeinen Laboruntersuchungen berechnungsfähig sei. Diese einen Vergütungsausschluss anordnende Regelung verstoße gegen höherrangiges Recht und sei nichtig. Sie betreibe ein medizinisches Labor, das seit 1982 bestehe. Es seien dort insgesamt ca. 2...
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