Entscheidungsstichwort (Thema)
Katheterbehandlung nach Racz. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse. unaufschiebbare Leistung. Krankenhausbehandlung
Leitsatz (redaktionell)
1. Bei der epiduralen Katheterbehandlung nach Racz handelt es sich um eine neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V, die nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.
2. Dient eine stationäre Aufnahme des Versicherten in ein Krankenhaus allein dazu, eine von vornherein vereinbarte und als privatärztliche Leistung deklarierte Katheterbehandlung nach Racz durchzuführen, ist Maßstab für die Frage der Erstattungsfähigkeit § 135 SGB V und nicht § 137c SGB V.
Normenkette
SGB V § 135 Abs. 1, §§ 137c, 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5, § 27 Abs. 1, § 2 Abs. 1 S. 3, § 13 Abs. 3
Verfahrensgang
SG Gießen (Urteil vom 09.01.2002; Aktenzeichen S 9 KR 1534/00) |
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 9. Januar 2002 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten für ein epidurales Injektionsverfahren nach Racz zur Behandlung chronischer Rückenschmerzen im Zusammenhang mit Bandscheibenschäden.
Die 1945 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie stand mehrfach wegen einer Wirbelsäulenschmerzsymptomatik in ärztlicher Behandlung. Vom 30. November 1999 bis zum 14. Dezember 1999 wurde sie in der orthopädischen Klinik A-Stadt stationär behandelt, wo u. a. eine Wirbelsäulenfehlstatik, ein degenerativ bedingtes thorakolumbales Schmerzsyndrom, eine Costotransversalgelenksarthrose und eine Osteochondrose L 3/4 diagnostiziert wurde und eine konservativ balneo-physikalische Therapie erfolgte (Entlassungsbericht vom 14. Januar 2000). Die Klägerin verspürte keine anhaltende Verbesserung ihrer Wirbelsäulenbeschwerden und suchte nach weiteren Behandlungsmöglichkeiten. So stellte sie sich am 26. April 2000 bei dem Chefarzt der Neurochirurgie der X-Klinik, Z…., Dr. I…., vor, der eine konservative Behandlung mit einer Intercostalinfiltration und antiphlogistischen Medikamenten empfahl (Arztbrief vom 2. Mai 2000). Weiter suchte die Klägerin den Facharzt für Orthopädie und Chirurgie Prof. Dr. H…., M…., auf, der zu einer Laserdiscusdekompression und -nucleotomie riet (Arztbrief vom 17. April 2000). Bereits im März 2000 hatte die Klägerin Kontakt zu der Praxis für Orthopädische Schmerztherapie Dr. Z…./Dr. N…., aufgenommen, die ihr das von ihnen praktizierte Verfahren der epiduralen Injektion nach Racz empfahlen, mit dem Hinweis, dass diese Methode wissenschaftlich in den USA anerkannt sei, jedoch in Deutschland nur als privatärztliche Leistung von ihnen erbracht werden könne. An privat zu tragenden Gesamtkosten fielen 1.992,00 DM an, die von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommem würden.
Die Klägerin beantragte im Rahmen einer persönlichen Vorsprache Anfang Mai 2000 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine solche Behandlung durch die M…. Praxis für Orthopädische Schmerztherapie. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass es sich bei dem epiduralen Verfahren nach Racz um keine kassenzugelassene Therapie handele. Auf erneute Antragstellung seitens der Prozessbevollmächtigten der Klägerin verwies die Beklagte die Klägerin darauf, dass eine epidurale Katheterbehandlung in der E….-Klinik, K…., im Rahmen der Krankenhauspflegesätze und damit kostendeckend über die Beklagte erlangt werden könne. Nachdem die Prozessbevollmächtigten der Klägerin in Erfahrung gebracht hatten, dass eine epidurale Katheterbehandlung in dieser K…. Klinik erst in mehreren Monaten wegen langer Wartezeiten durchgeführt werden könne, ließ sich die Klägerin vom 22. Mai bis 25. Mai 2000 von dem Arzt für Orthopädie-Chirotherapie Dr. Z…. nach dem Racz-Verfahren behandeln (Entlassungsbericht des Dr. Z…. vom 14. Juli 2000). Hierfür wurde die Klägerin stationär in die S….-Kliniken, M…., aufgenommen, einem zugelassenen Vertragskrankenhaus. Dieses stellte der Beklagten den Basis-Pflegesatz und den Abteilungspflegesatz für allgemeine Chirurgie für jeweils drei vollstationäre Behandlungstage in Rechnung. Die Beklagte beglich diesen Rechnungsbetrag. Die behandelnde Hausärztin der Klägerin Dr. D…. hatte die Krankenhausbehandlung unter dem 18. Mai 2000 verordnet und als nächst erreichbares geeignetes Krankenhaus die S….-Kliniken, M…. angeführt. Dr. Z…., der keine Zulassung als Vertragsarzt hat, stellte der Klägerin einen Gesamtbetrag in Höhe von 1.992,16 DM für die Behandlung nach Racz, insbesondere die Platzierung der Racz-Sonde und die Installation der Substanzen Carbostesin, Hylase und Lipotalon in Rechnung.
Mit Schreiben vom 15. Juni 2000 ihrer Prozessbevollmächtigten beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Erstattung dieses Rechnungsbetrages, den sie Dr. Z…. entrichtet hatte. Zur Begründung führte die Kl...