Hessisches LSG Urteil vom 23.04.2008 - L 4 KA 60/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Ärztlicher Notdienst. keine Abrechnung der Nr 19 EBM-Ä

Orientierungssatz

Die Behandlung im ärztlichen Notdienst ist ihrer Natur nach nicht auf Kontinuität ausgerichtet, sondern soll nur zeitliche Lücken in der üblichen ärztlichen Behandlung überbrücken und erfüllt deshalb nicht den Zweck der Nr 19 EBM-Ä (vgl LSG Darmstadt vom 26.9.2007 - L 4 KA 656/06).

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 28. Juni 2006 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Der Streitwert wird auf 4.393,00 € festgesetzt.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Abrechenbarkeit von Leistungen nach der Nr. 19 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes-Ärzte (EBM-Ä) im Rahmen des von der Beklagten organisierten Notdienstes in den Quartalen II/03 und III/03.

Der Kläger ist seit dem 1. September 2002 privat niedergelassener Arzt und arbeitet seit 1999 als Arzt im ärztlichen Not- bzw. Notfalldienst in verschiedenen Notdienstbezirken.

Mit Bescheid vom 12. Januar 2004 strich die Beklagte im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung die vom Kläger für das Quartal II/03 berechneten Leistungen nach Nr. 19 EBM-Ä im Rahmen des organisierten Notdienstes in den Notdienstbezirken der Stadt H und des M-K-Kreises. Dem Widerspruch des Klägers gab die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 26. März 2004 statt.

Mit Bescheid vom 29. Januar 2004 strich die Beklagte im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung die vom Kläger für das Quartal II/03 berechneten Leistungen nach Nr. 19 EBM-Ä im Rahmen des organisierten Notdienstes in den Notdienstbezirken B N und W-W. Mit Honorarbescheid vom 16. März 2004 setzte die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartal III/03 ohne Berücksichtigung der von ihm berechneten Leistungen nach Nr. 19 EBM-Ä im Rahmen des organisierten Notdienstes in den Notdienstbezirken Bad N und W fest. Mit Bescheid vom 24. März 2004 strich die Beklagte im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung die vom Kläger für das Quartal III/03 berechneten Leistungen nach Nr. 19 EBM-Ä im Rahmen des organisierten Notdienstes in den Notdienstbezirken der Stadt H und des M-K-Kreises. Die gegen die Bescheide vom 29. Januar 2004, 16. März 2004 und 24. März 2004 jeweils erhobenen Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 19. Juli 2004 als unbegründet zurück. Mit weiterem Bescheid vom 28. Juli 2004 strich die Beklagte im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung die vom Kläger für das Quartal IV/03 berechneten Leistungen nach Nr. 19 EBM-Ä im Rahmen des organisierten Notdienstes. Den hiergegen am 10. August 2004 erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 20. September 2004 als unbegründet zurück.

Am 16. August 2004 hat der Kläger beim Sozialgericht Frankfurt am Main (SG) Klage gegen den Widerspruchsbescheid vom 19. Juli 2004 erhoben, am 23. Oktober 2004 hat er im Wege der Klageerweiterung den Widerspruchsbescheid vom 20. September 2004 angefochten.

Mit Urteil vom 28. Juni 2006 hat das SG die Klage abgewiesen und in den Entscheidungsgründen ausgeführt, bei der gebotenen Interpretation der Leistungsbeschreibung der Nr. 19 EBM-Ä ergebe sich, dass damit der Mehraufwand abgegolten werde, der dem Arzt entstehe, der einen Patienten kontinuierlich begleite und betreue, der wegen einer - regelmäßig dauerhaften - erheblichen Kommunikationsstörung über sein Befinden und eventuelle Veränderungen in seinem Gesundheitszustand selbst keine Angaben machen könne. Diese Zielsetzung der Leistung, die auf Abgeltung eines erhöhten Betreuungsaufwands typischerweise im Rahmen einer kontinuierlichen Behandlung gerichtet sei, werde dadurch verdeutlicht, dass die Leistung nur einmal im Behandlungsfall (also einmal je Quartal) abrechenbar ist (so BSG, Urteil vom 5. Februar 2003, Az.: B 6 KA 11/02 R). Das Erfordernis kontinuierlicher Begleitung und Betreuung des Patienten sei aber typischerweise dem Grunde nach nicht erfüllt bei einer Fremdanamneseerhebung bzw. bei Kontakten mit entsprechenden Bezugspersonen im Rahmen eines Notdienst- bzw. Bereitschaftsdienstarzteinsatzes. Dabei sei es unerheblich, ob im Einzelfall quantitativ oder qualitativ ärztliche Tätigkeiten erbracht würden, die der Leistung nach Nr. 19 EBM-Ä der Sache nach vollauf entsprechen, da die Abrechenbarkeit dadurch ausgeschlossen werde, dass die Leistung bereits dem Grunde nach im Notfall- bzw. Bereitschaftsdienst nicht erbracht werden könne.

Eine systematische Interpretation unter Heranziehung der ergänzenden Anmerkungen zur Berechnungsfähigkeit der Leistung der Nr. 19 EBM-Ä neben Leistungen nach Nrn. 846 bzw. 840 und 847 EBM-Ä bestätige dieses Ergebnis. In diesen Leistungspositionen werde im Rahmen der psychiatrischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen nach Abschnitt G II des EBM-Ä der Aufwand abgegolten, der dem Arzt entstehe, weil er längere Beratungs- bzw. Anleitungsgespräche mit den Bezugspersonen von psychisch er...