Hessisches LSG Urteil vom 27.06.2012 - L 4 KA 45/11

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Darmstadt vom 27.6.2012 - L 4 KA 47/11, das vollständig dokumentiert ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 19.02.2014; Aktenzeichen B 6 KA 9/13 R)

Tenor

Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 24. Februar 2010 sowie die Bescheide der Beklagten vom 10. Juli 2007 und vom 12. Juli 2007, beide in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15. April 2009, abgeändert. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger für die Quartale III/06 und IV/06 Leistungen aus der EHV ohne Quotierung aufgrund des Nachhaltigkeitsfaktors gemäß § 8 Abs. 1 GEHV 2006 zu erbringen.

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 24. Februar 2010 abgeändert und die Klage abgewiesen, soweit die Beklagte zur Neubescheidung des EHV-Anspruchs des Klägers hinsichtlich der Kürzungen wegen technischer Leistungen gemäß § 5 GEHV verurteilt worden ist.

Im Übrigen werden sowohl die Berufung des Klägers als auch der Beklagten zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt ¾ der Gerichtskosten und der außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger wendet sich gegen die Berechnung seines Honorars aus der erweiterten Honorarverteilung (EHV) für die Quartale III/06 und IV/06; er erstrebt ein höheres Honorar. Im Streit steht dabei eine grundsätzliche Neuausrichtung der EHV ab dem dritten Quartal 2006 insbesondere durch die Einführung eines sog. Nachhaltigkeitsfaktors.

Der 1939 geborene Kläger war als Vertragsarzt mit Praxissitz in Hessen zugelassen. Zum 31. Oktober 2002 verzichtete er auf seine Zulassung. Die Beklagte erkannte mit Bescheid vom 25. August 2003 den Anspruch des Klägers auf Teilnahme an der EHV ab 1. November 2002 mit einem Prozentsatz von 14,7082 % an. In der Zeit ab dem IV. Quartal 2002 bis II. Quartal 2006 erhielt der Kläger Quartalsbezüge aus der EHV, die regelhaft zwischen 6.000,00 und 6.500,00 Euro lagen.

Mit Wirkung zum Quartal IV/2001 hatte die Vertreterversammlung der Beklagten die Grundsätze der EHV wesentlich geändert mit dem Ziel, vor dem Hintergrund veränderter versicherungsmathematischer und demographischer Bedingungen durch ein "solidarisch ausgerichtetes Maßnahmenbündel" die EHV langfristig zu sichern (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 16. Juli 2008, B 6 KA 38/07 R, juris Rdnr. 4; Gerlich, HessÄBl 10/2001, S 527). Zu den Maßnahmen gehörten die Begrenzung des erreichbaren Höchstprozentsatzes von 18 % auf 15 %, die Ausrichtung der "Normalstaffel" auf eine 30jährige statt bisher eine 35jährige vertragsärztliche Tätigkeit und eine verstärkte Berücksichtigung von besonderen Kosten der Praxistätigkeit. Die aktiven Ärzte wurden schließlich durch die Schaffung eines zweckgebundenen Ausgleichsfonds, der aus einer Erhöhung der EHV-Quote auf die Honorare der aktiven Ärzte gespeist wurde, belastet. Die Umlagequote lag zwischen 2001 und 2006 bei 5,7 % bzw. 5,5 %.

Im Jahr 2006 beschloss die Vertreterversammlung der Beklagten eine Neuausrichtung der EHV. Die hier maßgeblichen Vorschriften in der Fassung 2006 lauten:

§ 1

Teilnahme an der EHV

(1) Jedes zugelassene ärztliche Mitglied der KV Hessen nimmt auch im Falle der Anerkennung seiner Berufsunfähigkeit und/oder nach Verzicht auf die vertragsärztliche Zulassung (inaktiver Vertragsarzt) weiterhin an der Honorarverteilung im Rahmen dieser Bestimmungen der EHV teil.

§ 3

Höhe des Anspruches

Die Feststellung des Anspruches auf Teilnahme an der EHV …erfolgt nach folgenden Vorgaben:

a) Für jedes Quartal wird nach Berücksichtigung der besonderen Kosten nach § 5 das Prozentverhältnis der anerkannten Honorarforderung aus der Abrechnung der Primär- und Ersatzkassen des einzelnen Vertragsarztes zur Durchschnittshonorarforderung aller Vertragsärzte im Bereich der KV Hessen im gleichen Quartal festgestellt. Dabei sind auch von Versicherten direkt an den Vertragsarzt geleistete Zahlungen (honoraräquivalente Zahlungen, z. B. Zuzahlungen nach § 28 Abs. 4 SGB V) mit einzubeziehen.

Jedem Vertragsarzt wird vierteljährlich dieser Prozentsatz in gleicher Höhe als Punktzahl auf einem Sonderkonto gutgeschrieben.

b) 400 Punkte stellen den Wert eines jährlichen Durchschnittshonorars eines Vertragsarztes aus der Behandlung von Versicherten der Primärkassen und Ersatzkassen dar, 100 Punkte den Wert des Durchschnittshonorars im Quartal.

Die als Anlage zu § 3 Abs. 1 b) beigefügte “Normalstaffel" bestimmt den Prozentsatz, mit dem ein inaktiver Vertragsarzt an der EHV weiter teilnimmt, dessen Punktzahl jährlich um 400 Punkte angewachsen ist.

…

§ 5

Berücksichtigung von Praxiskosten

(1) Bei der Ermittlung der Honorarforderung des Vertragsarztes oder einer Gemeinschaftspraxis von Vertragsärzten, die Grundlage für die Punktzahlgutschrift nach § 3 Absätze 1 a) und 1 b) wird, sind zunächst die für ausgewählte Leistungsbereiche festgelegten besonderen Kosten gemäß Anlage zu § 5 Abs. 1 unmittelbar von der Honorarforderung abzuziehen. Von der dann verbleibenden Honoraranforderung werden leistungsbezogen di...