Verfahrensgang
SG Frankfurt am Main (Urteil vom 29.06.1983) |
Nachgehend
Tenor
I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 29. Juni 1983 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.
II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer von der Beklagten vorgenommenen Einbehaltung eines Betrages von 58.204,04 DM für kieferorthopädische Leistungen im zweiten Quartal 1980, wobei die von der Beklagten für das zweite Quartal 1980 an die Klägerin zu leistende Teilzahlung insgesamt 87.200,- DM beträgt.
Mit Schreiben vom 16. Mai 1980 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass aufgrund von staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren gegen den Zahnarzt … sie sich veranlasst gesehen habe, die Material- und Laborkosten, die durch … vorgelegt wurden, einer Überprüfung zu unterziehen. Dabei habe sich gezeigt, dass … 43.418,23 DM unrechtmäßig abgerechnet habe, also 47,62 % der der AOK in Rechnung gestellten Material- und Laborkosten. Eine Überprüfung der Abrechnungen für Material- und Laborkosten für die Jahre 1974 bis einschließlich des ersten Quartals 1976 sei erst vom ersten Quartal 1976 an möglich gewesen. Für die Jahre 1974 bis einschließlich erstes Quartal 1976 habe jedoch Dr. E. insgesamt 31.049,58 DM für Material- und Laborkosten mit der AOK abgerechnet. Bei Zugrundelegung der bereits überprüften Zeiträume, bei denen sich ergeben habe, dass 47,62 % der von Dr. E. vorgelegten Abrechnungen unrechtmäßig abgerechnet wurden, sei daher ein Betrag von 14.785,81 DM für den Zeitraum 1/74 bis 1/76 als unrechtmäßig abgerechnet anzusehen. Somit ergebe sich ein unrechtmäßig abgerechneter Betrag für Material- und Laborkosten in einer Gesamthöhe von 58.204,04 DM für den Zeitraum vom Quartal I/74 bis einschließlich IV/79. Die Beklagte kündigte in diesem Schreiben an, dass sie diesen Schaden, der ihr durch die unrechtmäßige Abrechnung von Dr. E. entstanden sei, bei der nächsten Zahlung der Gesamtvergütung mit anrechnen werde. Dies tat die Beklagte dann auch mit Schreiben vom 9. Juni 1980, das eine Gesamtvergütung für kieferorthopädische Leistungen für das zweite Quartal 1980 in Höhe von 87.200 DM zugrunde legte und hierbei 58.200,04 DM in Abzug brachte.
Die Klägerin widersprach dieser Absetzung und forderte die volle Auszahlung des für das zweite Quartal 1980 vorgesehenen Betrages.
Am 20. Juni 1980 hat die Klägerin vor dem Sozialgericht Frankfurt Klage erhoben mit dem Ziel, die Beklagte zur Zahlung der einbehaltenen DM 58.204,04 zu veranlassen. In der Begründung hat sie vor allem darauf abgestellt, dass im Rahmen des § 24 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte - BMV-Z - die Klägerin der betroffenen Krankenkasse nur dann einen sonstigen Schaden, der durch Nichterfüllung der kassenzahnärztlichen Pflichten entstanden sei, zu ersetzen habe, soweit ihr ein Rückgriff gegen den Kassenzahnarzt (hier …) durch Aufrechnung gegen Honorarforderung möglich sei. Dies habe die Klägerin auch nach Bekanntwerden der Regressforderungen der Beklagten und anderer Krankenkassen zur Sicherstellung eventuell berechtigter Rückforderungsansprüche gegenüber dem Zahnarzt … getan, was wiederum zu Rechtsstreiten mit Dr. E. Anlass gab. Was jedoch die Einbehaltung für die kieferorthopädischen Leistungen im zweiten Quartal 1980 anbelange, so treffe dies im Rahmen des § 24 BMV-Z nicht zu, so dass die Beklagte keine Möglichkeit habe, im Rahmen der Gesamtvergütungsregelung eine Einbehaltung vorzunehmen.
Das Sozialgericht Frankfurt hat mit Urteil vom 29. Juni 1983 die Beklagte verurteilt, an die Klägerin die einbehaltenen DM 58.204,04 zu zahlen. Das Sozialgericht hat die Auffassung vertreten, dass § 24 BMV-Z als Sperrvorschrift die Klägerin vor einseitigen Aufrechnungen durch die RVO-Kassen bei Sorgfaltspflichtverletzungen durch einen Kassenzahnarzt schütze. Die Klägerin sei nur dann zum Ersatz eines sonstigen Schadens einer Krankenkasse verpflichtet, wenn der Prüfungsausschuss einen solchen Schaden festgestellt habe und ein Rückgriff gegen den Kassenzahnarzt durch die Klägerin noch möglich sei. Beide Voraussetzungen lägen nicht vor. Der RVO-Prüfungsausschuss habe zwar mit Beschluss vom 11. Juni 1980 einen sonstigen Schaden in Höhe von 39.941,23 DM festgestellt; jedoch wurde dieser Beschluss durch den RVO-Beschwerdeausschuss vom 8. Oktober 1980 wieder aufgehoben. Die hiergegen von der Klägerin erhobene Klage vor dem Sozialgericht in Frankfurt am Main - S-5/Ka-1281 - wurde im Termin am 22. Juni 1983 zurückgenommen, so dass ein sonstiger Schaden nicht festgestellt worden sei. Die Sperrvorschrift des § 24 BMV-Z schütze in jedem Falle die Klägerin davor, dass die Gesamtvergütungsansprüche der Klägerin seitens der Beklagten gekürzt bzw. aufgerechnet würden.
Gegen das am 10. August 1983 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten vom 31. August 1983 beim Hessischen Lande...
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