Kostenerstattung (Auslandsaufenthalt) / Sozialversicherung

1 Leistungen innerhalb der EU/des EWR

1.1 Ambulante Behandlung

Leistungen der Krankenbehandlung können in

• anderen Staaten der Europäischen Union (EU),
• den anderen Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) (Island, Liechtenstein und Norwegen) oder
• der Schweiz

in Anspruch genommen werden.

1.1.1 Sach-/Dienstleistung/Kostenerstattung

Anstelle der Sach- oder Dienstleistung kann eine Kostenerstattung in Anspruch genommen werden.^[1] Ausgeschlossen sind sog. Residenten, für deren medizinische Versorgung die deutschen Krankenkassen an die Leistungsträger der Gastländer nach Durchführungsverordnungsrecht einen Pauschbetrag bezahlen sowie Versicherte, für deren Behandlung zwischen dem deutschen und dem ausländischen Versicherungsträger ein Verzicht auf die Erstattung der Kosten vereinbart ist. Der Erstattungsanspruch setzt voraus, dass ein Primäranspruch gegen eine deutsche Krankenkasse besteht. Dessen sachlich-rechtliche und sonstige Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein.

Hinweis

Sach-/Dienstleistungen im Ausland

• Eine Kostenerstattung ist möglich, wenn innerhalb der EU/des EWR oder der Schweiz die Europäische Krankenversicherungskarte nicht akzeptiert wurde.
• Kosten für Dienst- und Sachleistungen außerhalb der EU/EWR-Staaten oder der Schweiz werden erstattet, wenn ein bilaterales Abkommen über soziale Sicherheit abgeschlossen wurde und ein Anspruchsvordruck nicht vorgelegt bzw. nicht akzeptiert wurde.
• Die Kostenerstattung ist ausgeschlossen, wenn mit dem ausländischen Träger eine pauschalierte Abrechnung der Leistungsaushilfekosten oder mit dem Land ein Erstattungsverzicht vereinbart wurde.
• Kosten für einen Rücktransport ins Inland werden nicht übernommen.

[1] § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V.

1.1.2 Inländischer Leistungskatalog

Für den Anspruch sind die Voraussetzungen nach deutschem Recht zu erfüllen.^[1] Kosten für Leistungen, die in Staaten der EU, des EWR oder der Schweiz angeboten werden, aber nicht zum inländischen Leistungskatalog gehören, werden nicht erstattet. Entspricht die in diesen Staaten durchgeführte Maßnahme einer medizinischen Vorsorgeleistung^[2] oder einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation,^[3] ist die Erstattung von Kosten für Heilmittel nur zulässig, wenn darauf nach deutschem Recht ein Anspruch besteht. Es fehlt an einer gesetzlichen Grundlage für ein "Herauslösen" der Heilmittel, um eine Kostenerstattung nur für diesen Teilbereich der Gesamtmaßnahme zu erhalten.

[1] BSG, Urteil v. 27.9.2005, B 1 KR 28/03 R.

[2] § 23 SGB V.

[3] § 40 SGB V.

1.1.3 Qualifizierte Leistungserbringer

Es dürfen nur qualifizierte Leistungserbringer in Anspruch genommen werden.^[1] Die erforderliche Qualifikation ist gegeben, wenn der Leistungserbringer im Aufenthaltsstaat zugelassen ist oder wenn für den Leistungserbringer die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufs Gegenstand einer Richtlinie der EG/EU sind. Ohne diese Voraussetzungen besteht keine Leistungspflicht der deutschen Krankenkasse. Mit qualifizierten Leistungserbringern dürfen die deutschen Krankenkassen Verträge zur (Sachleistungs-)Versorgung ihrer Versicherten abschließen.^[2]

[1] § 13 Abs. 4 Satz 2 SGB V.

[2] § 140e SGB V.

1.1.4 Erstattungshöhe

Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse im Inland zu tragen hätte.^[1] Das Verfahren regelt die Satzung. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten von höchstens 5 % vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen abzuziehen.

[1] § 13 Abs. 4 Satz 3 bis 5 SGB V.

1.1.5 Ermessensentscheidung

Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der EU, des EWR oder der Schweiz möglich, kann die Krankenkasse im Rahmen einer Ermessensentscheidung die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.^[1] Die Kostenübernahme ist nicht begrenzt, Verwaltungskosten oder Zuzahlungen werden nicht abgezogen.

Hinweis

Systemversagen

Kosten einer privatärztlichen Behandlung in einem Staat der EU, des EWR oder einem Abkommenstaat sind zu übernehmen, wenn der ausländische Abkommensstaat in entsprechenden Fällen wegen fehlender gesetzlicher Leistungen die Behandlungskosten übernimmt.^[2]

[1] § 13 Abs. 4 Satz 6 SGB V.

[2] BSG, Urteil v. 11.9.2012, B 1 KR 21/11 R.

1.2 Krankenhausbehandlung

Krankenhausleistungen können nur nach vorhergehender Zustimmung der Krankenkasse beansprucht werden.^[1]

Bei unvorhergesehenen Erkrankungen kann die Krankenkasse auch nachträglich genehmigen.^[2]

Die Vorschrift umfasst alle Formen der Krankenhausbehandlung (vollstationäre, stationsäquivalent, teilstationäre, vor- und nachstationäre sowie ambulante Krankenhausbehandlung).

Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.^[3]

Inländische Leistungserbringer sind vorrangig in Anspruch zu nehmen.

Hinweis

Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V

Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht.

Ne...