Krankenversicherung

Zusammenfassung

Begriff

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist ein Versicherungszweig der Sozialversicherung. Sie wird solidarisch von Arbeitgebern und Arbeitnehmern sowie anderen Versicherten finanziert. Träger der Krankenversicherung sind die Krankenkassen, die ihren Versicherten die Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch zur Verfügung stellen. Die Aufgabe der GKV ist es, den Gesundheitszustand der Versicherten zu erhalten, zu verbessern oder wiederherzustellen. Für bestimmte Personenkreise (u. a. Künstler, Publizisten, Landwirte) gelten besondere Gesetze.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Der versicherte Personenkreis wird in den §§ 5 bis 10 SGB V bestimmt. Die Leistungsansprüche ergeben sich aus den §§ 11 bis 62 SGB V. Die Finanzierung ist in den §§ 220 bis 274 SGB V geregelt.

1 Versicherter Personenkreis

Die gesetzliche Krankenversicherung ist im Ursprung eine Pflichtversicherung für Arbeitnehmer, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind. Die Versicherungspflicht wird durch eine Jahresarbeitsentgeltgrenze begrenzt. Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt diese Grenze überschreitet, sind vom Beginn der Beschäftigung an oder mit dem Ablauf des Kalenderjahres versicherungsfrei und unterliegen damit nicht der Versicherungspflicht.^[1]

Neben den Arbeitnehmern sind weitere Personenkreise versicherungspflichtig.^[2]

Die Versicherten werden den Trägern der Krankenversicherung nach dem Prinzip der Versicherungspflicht zugewiesen. Die daraus resultierenden Beziehungen sind öffentlich-rechtliche Rechtsverhältnisse, die auch als Verwaltungsrechtsverhältnisse oder Sozialrechtsverhältnisse bezeichnet werden.

Ergänzt wird das Prinzip der Versicherungspflicht durch die Versicherungsberechtigung. Sie entsteht aufgrund von gesetzlich definierten Voraussetzungen und muss durch eine einseitige, empfangsbedürftige Willenserklärung des Berechtigten innerhalb einer bestimmten Frist wahrgenommen werden.

Hinweis

Obligatorische Anschlussversicherung

Endet die Versicherungspflicht oder eine Familienversicherung, wird die Mitgliedschaft als freiwillige Mitgliedschaft fortgesetzt.^[3] Das Mitglied kann dem widersprechen und seinen Austritt erklären, wenn der Krankenversicherungsschutz anderweitig gesichert ist (z. B. durch eine private Krankenversicherung).

Die zuständige Krankenkasse wird vom Versicherten gewählt.^[4]

[1]

S. Versicherungsfreiheit (Krankenversicherung).

[2]

S. Versicherungspflicht (Krankenversicherung).

[3] § 188 Abs. 4 SGB V.

[4]

S. Krankenkassenwahl.

2 Leistungen

Das soziale Recht auf Zugang zur Sozialversicherung garantiert Ansprüche auf

• die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit und
• wirtschaftliche Sicherung bei Krankheit, Mutterschaft, Minderung der Erwerbsfähigkeit und Alter.^[1]

Dazu gehören nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung^[2]

• Leistungen zur Förderung der Gesundheit, zur Verhütung und zur Früherkennung von Krankheiten,

• bei Krankheit Krankenbehandlung und Krankengeld oder Betriebshilfe für Landwirte, insbesondere

  • ärztliche und zahnärztliche Behandlung,
  • Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
  • häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,
  • Krankenhausbehandlung,
  • medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation,
• bei Schwangerschaft und Mutterschaft ärztliche Betreuung, Hebammenhilfe, stationäre Entbindung, häusliche Pflege, Haushaltshilfe, Betriebshilfe für Landwirte, Mutterschaftsgeld,
• Hilfe zur Familienplanung,
• Leistungen bei krankheitsbedingter Sterilisation und
• Leistungen bei nicht rechtswidrigem Schwangerschaftsabbruch.

Die Leistungen^[3] werden den Versicherten von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt.^[4] Die Krankenkassen haben dabei das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.^[5]

[1] § 4 Abs. 2 Satz 1 SGB I.

[2] § 21 Abs. 1 SGB I.

[3] §§ 11 ff. SGB V.

[4] § 2 SGB V.

[5] § 12 SGB V.

3 Wirtschaftlichkeit

Die Krankenkassen haben bei der Durchführung ihrer Aufgaben und in ihren Verwaltungsangelegenheiten sparsam und wirtschaftlich zu verfahren.^[1]

Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig sind, dürfen nicht erbracht werden.^[2]

Das Wirtschaftlichkeitsprinzip steht im Zusammenhang mit § 69 Abs. 2 SGB IV. Danach ist bei der Aufstellung und Ausführung des Haushaltsplans sicherzustellen, dass die Krankenkasse die Aufgaben unter Berücksichtigung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit erfüllt. Die Leistungserbringer (u. a. Ärzte und Zahnärzte) haben bei ihrer Arbeit das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. In diesem Bereich kommt die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung zum Tragen.^[3]

Wirtschaftlichkeit des Handelns ist von den Aufsichtsbehörden im Rahmen der Rechtsaufsicht nachprüfbar.^[4]

[1] § 4 Abs. 4 SGB V.

[2]

S. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.

[3] § 106 SGB V.

[4] § 274 SGB V.

4 Finanzierung

Die Krankenversicherung und ihre körperschaftlich organisierten Träger sind eine Solidargemei...