Leistungen der sozialen Pflegeversicherung / 2.12 Vollstationäre Pflege

Pflegebedürftige haben Anspruch auf vollstationäre Pflege in zugelassenen Pflegeheimen, wenn z. B. eine Pflegeperson fehlt oder die Pflege zu Hause nicht möglich ist, bis zu einem monatlichen Pauschbetrag von

• 770 EUR bei Pflegegrad 2,
• 1.262 EUR bei Pflegegrad 3,
• 1.775 EUR bei Pflegegrad 4 oder
• 2.005 EUR bei Pflegegrad 5

für die

• pflegebedingten Aufwendungen,
• Aufwendungen der sozialen Betreuung und
• Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege.^[1]

Die Pflegekasse zahlt bis zum 15. eines Monats den monatlichen Pflegesatz mit befreiender Wirkung unmittelbar an das Pflegeheim.^[2]

[1] § 43 SGB XI.

[2] § 87a Abs. 3 SGB XI.

2.12.1 Leistungszuschlag

Der Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen wird für vollstationär versorgte Pflegebedürftige in den Pflegegraden 2 bis 5 mit zunehmender Dauer der vollstationären Pflege schrittweise reduziert. Eine finanzielle Überforderung soll damit vermieden werden.

Der Leistungszuschlag wird vom zuzahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen berechnet und beträgt

• 15 % bis einschließlich 12 Monaten,
• 30 % von mehr als 12 Monaten,
• 50 % von mehr als 24 Monaten und
• 75 % von mehr als 36 Monaten.^[1]

Wichtig

Eigenanteile des Pflegebedürftigen

Pflegebedürftige haben die Kosten über dem Pauschbetrag/Leistungszuschlag, für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten selbst zu tragen. Das Pflegeheim kann neben diesen Vergütungen noch sog. Zusatzleistungen für

• besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung (z. B. Einzelbelegung seines Doppelzimmers) sowie
• zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen (z. B. Friseur)

vereinbaren.^[2]

Praxis-Beispiel

Kostenübernahme vollstationäre Pflege/Leistungszuschlag

Ein Pflegebedürftiger (Pflegegrad 3) lebt seit 1.2.2024 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Die Pflegevergütung beträgt monatlich 3.016,63 EUR und die Investitionskosten sowie Kosten für Unterkunft/Verpflegung 1.354,91 EUR.

Die Pflegekasse übernimmt im Rahmen der vollstationären Pflege 1.262 EUR und der Pflegebedürftige erhält einen Leistungszuschlag aus der Differenz von 1.754,63 EUR ab

• 1.2.2024 i. H. v. 15 % = 263,19 EUR,
• 1.2.2025 i. H. v. 30 % = 526,39 EUR*
• 1.2.2026 i. H. v. 50 % = 877,32 EUR* und
• 1.2.2027 i. H. v. 75 % = 1.315,97 EUR*.

*wenn sich an den Verhältnissen nichts ändert

Der Pflegebedürftige hat jeweils die Differenz i. H. v. 1.491,44 EUR bzw. 1.228,24 EUR bzw. 877,31 EUR bzw. 438,66 EUR sowie die Investitionskosten und Kosten für Unterkunft/Verpflegung i. H. v. 1.354,91 EUR zu zahlen.

Hinweis

Pflegebedürftige mit Sondennahrung

Pflegebedürftige, die von der gesetzlichen Krankenkasse finanzierte Sondennahrung erhalten, müssen die Vergütung für Verpflegung nicht zahlen.^[3]

[1] § 43c SGB XI.

[2] § 88 SGB XI.

[3] BGH, Urteil v. 4.11.2004, III ZR 371/03.

2.12.2 Höherstufung

Das Pflegeheim hat Anspruch auf eine Vergütung, die dem Pflegeaufwand (Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit) entspricht. Das Pflegeheim ist jedoch nicht berechtigt, einen Höherstufungsantrag zu stellen.^[1] Dies sollte der Pflegebedürftige (oder sein Bevollmächtigter bzw. Betreuer) tun.

[1] BSG, Urteil v. 1.9.2005, B 3 P 4/04.

2.12.3 Aufforderung zum Höherstufungsantrag

Das Pflegeheim kann den Pflegebedürftigen schriftlich – mit Begründung, z. B. anhand der Pflegedokumentation – zum Höherstufungsantrag auffordern. Stellt der Pflegebedürftige den Höherstufungsantrag nicht, so kann das Pflegeheim dem Pflegebedürftigen ab dem 1. Tag des 2. Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach dem höheren Pflegegrad berechnen.

Praxis-Beispiel

Höherstufungsantrag

Das Pflegeheim fordert den Pflegebedürftigen am 27.1. auf, einen Höherstufungsantrag zu stellen. Der Pflegebedürftige weigert sich. Das Pflegeheim kann ab 28.2. die nächsthöheren Pflegesätze in Rechnung stellen.

Das Pflegeheim hat bei Ablehnung des höheren Pflegegrades den überzahlten Betrag unverzüglich einschließlich Zinsen zurückzuzahlen.

Die Pflegebedürftigen schließen mit dem Pflegeheim einen Heimvertrag. Sie unterliegen dem Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz.

2.12.4 Pflegequalität/-noten

Die Pflegeheime werden durch den MD geprüft. Die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen werden als Pflegenoten im Internet veröffentlicht und können über die Suchfunktion von Pflegeheimen bzw. -diensten unter folgenden Links abgerufen werden:

• www.aok-gesundheitsnavi.de (AOK)
• www.bkk-pflegefinder.de (BKK)
• www.pflegelotse.de (vdek – Verband der Ersatzkassen, IKK, Knappschaft, SVLFG – Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau)