Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankengeld. Verwaltungsaktseigenschaft von Ausführungen der Krankenkasse
Leitsatz (amtlich)
Ausführungen im Schreiben einer Krankenkasse, dass der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit durch einen namentlich benannten Arzt letztmalig bis zu einem bestimmten Zeitpunkt anerkannt wird und eine weitere Zahlung von Krankengeld nur möglich ist, wenn der Auszahlschein durch einen Vertragsarzt bestätigt wird, können eine Regelung iSd § 31 SGB 10 sein.
Tenor
Auf die Beschwerde der Antragstellerin wird der Beschluss des Sozialgerichts Freiburg vom 15.05.2013 abgeändert. Es wird festgestellt, dass die Klage gegen den Bescheid der Beklagten vom 18.01.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.04.2013 aufschiebende Wirkung hat, soweit darin (auch) ausgeführt wird, dass eine weitere Krankengeldzahlung nur möglich ist, wenn der Auszahlschein durch einen Vertragsarzt bestätigt wird. Im Übrigen wird die Beschwerde zurückgewiesen.
Die außergerichtlichen Kosten der Antragstellerin im Antrags- und Beschwerdeverfahren trägt die Antragsgegnerin.
Gründe
I.
Die Beteiligten streiten im einstweiligen Rechtsschutzverfahren um die Frage, ob die Antragsgegnerin berechtigt war, für den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit eine Bescheinigung ausgestellt durch einen in Deutschland ansässigen Vertragsarzt zu verlangen.
Die 1981 geborene Antragstellerin (Ast) war aufgrund einer abhängigen Beschäftigung als pharmazeutisch-technische Assistentin (PTA) bei der Firma E. G. GmbH Mitglied der Antragsgegnerin (Ag). Ob das Beschäftigungsverhältnis noch besteht, ist offen. In der Verwaltungsakte der Beklagten befindet sich die Kopie einer Aufhebungsvereinbarung ohne Unterschrift, wonach das Arbeitsverhältnis der Ast mit Ablauf des 10.03.2013 endet. Die Ast leidet seit Jahren an einer chronischen Hepatopathie (Lebererkrankung). Im Jahr 2010 wurde bei ihr eine akute Hepatitis-E-Infektion festgestellt. Diesbezüglich wurde von ihr ein Verfahren zur Feststellung einer Berufskrankheit bei der zuständigen Berufsgenossenschaft eingeleitet. Gegen die ablehnenden Bescheide ist ein Gerichtsverfahren mit dem Aktenzeichen S 20 U 3854/12 bei Sozialgericht Freiburg (SG) anhängig.
Die Ast befand sich zunächst wegen Unwohlsein und Ermüdung vom 01.03.2012 bis zum 13.04.2012 in Behandlung bei der Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr M.-Sch.. Anschließend begann sie wegen einer Depression, einer akuten Belastungsreaktion, Erschöpfung und Somatisierung eine Psychotherapie bei dem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. G. ab dem 16.04.2012, welche sie dann am 10.06.2012 abbrach. Danach begab sie sich in Behandlung bei Dr. K., Arzt für Allgemeinmedizin und Immunologie in W/Österreich, welcher eine Leberfibrose, einen Verdacht auf toxische Hepatopathie und einen Erschöpfungszustand diagnostizierte und eine Hyperthermie-Behandlung durchführte. Des Weiteren stellte sich die Ast ambulant am 18.10.2012 im Leberzentrum der Universitätsklinik F. vor (Befundbericht vom 15.11.2012, Blatt 64 bis 67 der Verwaltungsakte). Die von dort veranlasste Leberpunktion ergab den Verdacht auf eine noduläre regenerative Hyperplasie (NRH) sowie eine geringgradige perivenuläre, teils maschendrahtartige Fibrose (Befundbericht des Instituts für Pathologie vom 28.12.2012, Bl 66/67 der Verwaltungsakte).
Dr M.-Sch. attestierte mittels einer Erst-Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Erst-AUB) Arbeitsunfähigkeit (AU) vom 01.03.2012 bis zum 16.03.2012. Im Folgenden wurde die AU wie folgt attestiert:
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AUB vom |
Beginn AU |
Voraussichtliches Ende AU |
Festgestellt am |
Erst-/Folge-AUB |
Arzt |
14.03.2012 |
01.03.2012 |
30.03.2012 |
14.03.2012 |
Folge-AUB |
M. - Sch. |
03.04.2012 |
03.04.2012 |
13.04.2012 |
03.04.2012 |
Erst-AUB |
M. - Sch. |
16.04.2012 |
16.04.2012 |
06.05.2012 |
16.04.2012 |
Erst-AUB |
G. |
07.05.2012 |
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20.05.2012 |
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G. |
21.05.2012 |
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17.06.2012 |
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G. |
18.06.2012 |
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09.07.2012 |
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K. |
09.07.2012 |
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16.09.2012 |
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K. |
17.09.2012 |
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14.10.2012 |
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K. |
15.10.2012 |
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11.11.2012 |
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K. |
12.11.2012 |
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05.12.2012 |
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K. |
11.12.2012 |
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06.01.2013 |
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K. |
20.12.2012 |
20.12.2012 |
21.12.2012 |
20.12.2012 |
Erst-AUB |
Uniklinik F. |
07.01.2013 |
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03.02.2013 |
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K. |
04.02.2013 |
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03.03.2013 |
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K. |
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Die Ag bewilligte der Ast mit Bescheiden vom 30.05.2012 und 23.10.2012 nach dem Ende der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber Krankengeld (Krg) ab dem 03.05.2012. In den Bescheiden führte sie ua aus, die AU sei mit dem Auszahlschein durchgängig nachzuweisen und müsse durch die Ag anerkannt sein. Das Krg werde grundsätzlich rückwirkend nur bis zum Ausstellungsdatum des Auszahlscheins gezahlt. Mit jedem Auszahlschein würden die Voraussetzungen für die Zahlung von Krg erneut überprüft. Die Ag ließ die Ast durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) am 01.06.2012 (Blatt 37 bis 37 der Verwaltungsakte) und am 14.09.2012 (Blatt 59 bis 61 der Verwaltungsakte) begutachten. Die Ag zahlte letztmals Krg bis zum 07.01.2013.
Mit Email vom 29.11.2012 wies die Ag die Ast darauf hin, dass die Kosten für die Behandlung bei Dr K. n...