LSG Baden-Württemberg Beschluss vom 24.10.2003 - L 5 KA 623/03

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsarzt. Abrechnung. Quecksilberbestimmung

Orientierungssatz

1. Für die Bestimmung von Quecksilber kann nur die NR 4084 EBM-Ä berechnet werden.

2. Soweit ein Vertragsarzt vorträgt, die für die NR 4084 EBM-Ä vorgesehene Vergütung deckt die Kosten nicht, rechtfertigt dies nicht die Berechnung einer anderen Gebührennummer (hier: 4123 EBM-Ä).

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 10.03.2004; Aktenzeichen B 6 KA 118/03 B)

Gründe

I.

Die Kläger wenden sich gegen die sachlich-rechnerische Berichtigung der Abrechnung des Quartals 4/99 bezüglich der Gebührennummer (GNR.) 4123 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM).

Die Kläger sind als Laborärzte in E zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und üben ihre vertragsärztliche Tätigkeit in Gemeinschaftspraxis aus. Die Beklagte berichtigte die Abrechnung des Quartals 4/99 der Kläger. Sie setzte u.a. 248-mal die von den Klägern bei Quecksilberuntersuchungen berechnete GNR. 4123 EBM in die GNR. 4084 EBM um, weil die Quecksilberuntersuchung nur nach dieser Gebührennummer abgerechnet werden könne (Bescheid vom 3. April 2000). Nachdem die Kläger Widerspruch gegen die Umwandlung der GNR. 4123 EBM erhoben hatten, holte die Beklagte eine Stellungnahme ihrer Laborkommission ein. Der Arzt der Laboratoriumsmedizin B führte im Schreiben vom 6. Juli 2000 aus, Quecksilberbestimmungen würden aus Urin, Serum und Blut im medizinisch relevanten Konzentrationsbereich mittels Atom-Absorptions-Spektralphotometrie unter Auswahländerung der Kaltdampftechnik bzw. Hydridtechnik in guter Qualität durchgeführt (Verweis auf Standardwerk L. Thomas, Labor und Diagnose 5. Aufl. 1998). Diese Bestimmung könne nach der GNR. 4084 EBM abgerechnet werden. Der Vertragsarzt sei zwar im Rahmen der medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse frei in der Wahl der diagnostischen/analytischen Methode, unterliege jedoch dem Wirtschaftlichkeitsgebot. In diesem Falle stehe eine kostengünstige Standardmethode (AAS) zur Verfügung. Zusätzlich werde bei dieser Art der Abrechnung (GNR. 4123 EBM) der auch für das Element Quecksilber geltende Höchstwert für die GNRn. 4068 bis 4091 umgangen.

Den Widerspruch der Kläger wies der Vorstand der Beklagten zurück (Widerspruchsbescheid vom 20. November 2000). Er verwies zunächst auf die eingeholte Stellungnahme der Laborkommission und führte weiter aus, auch anhand des Überweisungsauftrags müsse sich feststellen lassen, welche Quecksilberuntersuchung angefordert sei. Da es sich bei der GNR. 4123 EBM um eine Untersuchung auf "exogene Gifte" handele, sei der Einsatz der wesentlich teureren Untersuchung nur gerechtfertigt, wenn sich aus der Diagnose ergebe, dass hier Verdacht auf die Einwirkung exogener Gifte bestünde. Aus den auf den Behandlungsscheinausdrucken gegebenen Angaben lasse sich aber kein entsprechender Krankheitsverdacht feststellen. Somit sei, auch bei einer Auslegung aus dem Empfängerhorizont, davon auszugehen, dass die einfachere und kostengünstigere Standardmethode den Wünschen der Auftraggeber genüge.

Gegen diesen Widerspruchsbescheid ist am 15. Dezember 2000 Klage beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben worden. In der Klageschrift sind als Kläger Dr. R und Dr. H angegeben. Die Auffassung der Labor-Kommission treffe nicht zu. Sie lasse außer Acht, dass mittels eines Atom-Absorptions-Spektralphotometriegerätes (AAS-Gerät) allein in einem automatisierten Verfahren keinesfalls zufriedenstellende Werte mit der angegebenen Messempfindlichkeit und ausreichend hoher Präzision und bei erforderlicher zeitgemäßer Automation erreicht werden könnten. Erforderlich seien weitere Geräte in einem Gesamtwert von DM 76.686,00 (ohne Mehrwertsteuer) bzw. DM 88.955,66 (einschließlich Mehrwertsteuer). Bei diesen Investitionskosten und einer monatlichen Amortisation von 2,25% ergebe sich für die 248 Untersuchungen im Quartal 4/99 ein Betrag von DM 24,21 pro Analysengerätebindung. Nach der GNR. 4084 EBM würden nur DM 16,00 vergütet. Auch die manuelle Messung des Quecksilbers wäre schon von vornherein bei einem Betrag von DM 16,00 wirtschaftlich unvertretbar, da allein der Zeitbedarf bei der Probe ca. 1,5 Stunden betragen würde. In ihrem Labor sei deshalb ein wesentlich aufwendigeres Verfahren, nämlich das ICP-MS-Verfahren, zur Bestimmung von Quecksilber angewandt worden. Die Auffassung der Beklagten, anhand des Überweisungsauftrags müsse sich feststellen lassen, dass ein Verdacht auf die Einwirkung exogener Gifte bestünde, sei nicht nachvollziehbar.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 18. Dezember 2002 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, Quecksilber sei nach GNR. 4084 EBM durch Atomabsorption zu untersuchen. Denn dort sei Quecksilber ausdrücklich aufgeführt und daher gebiete schon der Wortlaut, dass eine quantitative physikalische Bestimmung von Quecksilber im Wege der Atomabsorption stattfinde und auch dann nach der GNR. 4084 EBM abgerechnet werde. Zwar könne unter die GNR. 4123 EBM und dem Begriff "exogene Gifte" auch Quecksilb...