LSG Baden-Württemberg Urteil vom 04.12.2002 - L 5 KA 4485/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Freiburg i. Br. (Entscheidung vom 04.07.2001; Aktenzeichen S 1 KA 3758/99)

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 4. Juli 2001 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden hat.

Die Beklagte hat den Klägern auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

Tatbestand

Die Kläger wenden sich gegen die generelle 10-prozentige Absenkung des angeforderten Leistungsbedarfs nach dem Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten.

Die Kläger, Fachärzte für Pathologie bzw. Hautkrankheiten, sind zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und führen in F. ein dermatohistologisches Labor. Sie werden ausschließlich auf Überweisung tätig. Sie werden der Arztgruppe der Pathologen im Rahmen der Abrechnung zugeordnet.

Die Vertreterversammlung der Beklagten beschloss am 22. Oktober 1997/10. Dezember 1997 folgende Regelung als § 7 A II Nr. 10 des HVM, gültig ab 1. Januar 1998:

"Für nicht budgetierte Fachgruppen bzw. Ärzte wird als Mengenbegrenzungsmaßnahme der angeforderte Leistungsbedarf mit Ausnahme der Leistungen nach Q II um 10% abgesenkt. Für Leistungen, die mit einem erhöhten Mindestpunktwert versehen sind (z. B. psychotherapeutische Leistungen, Leistungen der Kinder - und Jugendpsychiatrie, Q I Nr. 1 bis 6 - Leistungen für konventionelle Radiologen), gilt diese Regelung nicht."

Im Abrechnungsbescheid für das Quartal 1/98 vom 15. Juli 1998 (Blatt 8 SG Akte) setzte die Beklagte das Honorar der Kläger auf 327.004,11 DM fest. Den von den Klägern angeforderten Leistungsbedarf in Höhe von 4.471.955,0 Punkten senkte die Beklagten nach § 7 A II Nr. 10 des HVM um 10% (447.195,5 Punkte) ab und vergütete 4.024.759,5 Punkte. Die Abstaffelung betraf mit Ausnahme der daneben erfolgten Pauschalerstattungen für Versandmaterial (Geb.-Nr. 7103) und für Fotokopien von Befunden (Geb.-Nr. 7140) mit festen DM-Beträgen alle von den Klägern erbrachten Leistungen.

Dagegen erhoben die Kläger Widerspruch und trugen zur Begründung vor, die Regelung der Beklagten im HVM verstoße gegen höherrangiges Recht. Bei der Honorarverteilung sei stets der Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung zu beachten, wie dies in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V geregelt sei. Die Kläger würden als Pathologen ausschließlich im Rahmen von Zielaufträgen auf Überweisung tätig werden. Daher seien sie ausdrücklich von der Praxisbudgetierung ausgenommen worden, da sie nicht die Möglichkeit hätten, aus eigener Initiative die Leistungsmenge zu steuern. Wenn die Beklagte nunmehr mit ihrer Regelung eine Gleichstellung mit den übrigen Facharztgruppen vornehme, stelle dies eine unzulässige Umgehung des Gesetzeszweckes dar. Im Übrigen sei die pauschale Absenkung des angeforderten Leistungsbedarfs auch nicht geeignet, der gesetzlichen Verpflichtung zur Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung der kassenärztlichen Tätigkeit gerecht zu werden. Die Beklagte habe nämlich keine Grenze dafür festgelegt, ab der eine übermäßige Ausdehnung der ärztlichen Tätigkeit vorliege. Die mit der Regelung im HVM offenbar beabsichtigte künstliche Erhöhung des Punktwertes sei durch § 85 Abs. 4 SGB V nicht gedeckt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 15. November 1999 wies der Vorstand der Beklagten den Widerspruch zurück. Zur Begründung wurde ausgeführt, ein Verstoß gegen Art. 12 bzw. Art. 3 Grundgesetz (GG) sei nicht ersichtlich. Die Rechtmäßigkeit der hier angesprochenen Regelung des § 7 A II Nr. 10 HVM ergebe sich aus dem Zusammenspiel verschiedener Honorarverteilungsinstrumente. Der HVM sehe seit dem 1. Juli 1996 die Bildung so genannter "fachgruppenbezogener Honorarkontingente" zur Verteilung der Gesamtvergütung vor. Auch zeige die Entwicklung des Durchschnittspunktwertes über alle Leistungen der Fachgruppe der Kläger im Jahre 1998 (1/98 = 7,3297 ; 2/98 = 8,6528 ; 3/98 = 8,3913 ; 4/98 = 7,7588), dass die von ihr durchgeführte Mengenbegrenzungsmaßnahme die damit verfolgten Ziele erreicht habe. Denn zum einen sei es gelungen, die Punktwerte zu stabilisieren und somit eine angemessene Vergütung der einzelnen ärztlichen Leistung zu sichern; zum anderen sei eine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung von budgetierten und nicht budgetierten Fachgruppen verhindert und somit ein Höchstmaß an Verteilungsgerechtigkeit erreicht worden. Ferner sei auch dem Einwand der Kläger der fehlenden Steuerungsmöglichkeit, da sie nur auf Überweisung tätig werden würden, entgegenzuhalten, dass sie zwar im Unterschied zu anderen Fachgruppen nicht die Möglichkeit hätten, ihre Leistungsmenge im Rahmen eines direkten Arzt-Patienten-Verhältnisses zu steuern, jedoch sie zum einen die Möglichkeit hätten, den Umfang der von ihnen durchgeführten Einzelleistungen im Rahmen eines Auftrages in nicht unerheblichen Maß selbst festzulegen und zum anderen auch in Zusammenarbeit mit den überweisenden Ärzten den Umfang der angeforderten Leistungen zu beeinflussen.

Hiergegen haben d...