LSG Baden-Württemberg Urteil vom 05.02.2003 - L 5 KA 1464/02

Entscheidungsstichwort (Thema)

Honorarverteilungsmaßstab. Vergütung der bisher budgetierten freien Leistungen als Einzelleistung. Neuberechnung der individuellen Fallpunktzahl. ausgleichspflichtige Härte. Fallwertrückgang

Leitsatz (amtlich)

1. Werden bisher (durch den HVM) budgetierte freie Leistungen von den Krankenkassen (statt wie bisher aus der Gesamtvergütung) nunmehr als Einzelleistungen vergütet, darf die KV eine Neuberechnung der individuellen Fallpunktzahlen durchführen.

2. Eine ausgleichspflichtige Härte besteht bei einem Fallwertrückgang von weniger als 20% noch nicht.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 22. März 2002 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat der Beklagten auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt eine Erhöhung der Fallpunktzahl bei den sogenannten “Freien Leistungen" in den Abrechnungen der Quartale 4/98, 1/99 und 2/99. Der Kläger ist als Frauenarzt in M. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er ist als Belegarzt am Krankenhaus M. tätig. Die Beklagte setzte die Vergütung des Klägers für das Quartal 4/98 auf DM 77.370,73 (Gesamthonorarabrechnungsbescheid vom 7.4.1999), für das Quartal 1/99 auf DM 73.820,17 (Gesamthonorarabrechnungsbescheid vom 12.7.1999) und für das Quartal 2/99 auf DM 72.792,55 (Gesamthonorarabrechnungsbescheid vom 7.10.1999) fest. In den streitigen Quartalen hatten der Kläger und die Arztgruppe der Frauenärzte folgende Fallzahlen:

Quartal ambulant stationär Kläger Frauenärzte Kläger Frauenärzte 4/98 866 1755 19 83 1/99 882 1776 27 81 2/99 867 1752 18 76

Für die von der Anrechnung auf Praxisbudgets ausgenommen Leistungen (sog. Freie Leistungen) hatte die Beklagte bis einschließlich zum Quartal 1/02 in Nr. 2.4 der Anlage 1 zum HVM einen gesonderten Honorartopf gebildet. Die Verteilung der für diesen Honorartopf zur Verfügung stehenden Gesamtvergütung erfolgte bis einschließlich zum Quartal 1/02 nach den Regelungen in Nr. 4.4 der Anlage 1 zum HVM. Diese Regelungen hatten folgenden Wortlaut: Nr. 2.4 Freie Leistungen bei budgetierten Arztgruppen Anteil der Gesamtvergütung, der (bei den von der Praxisbudgetierung betroffenen Arztgruppen) auf die nach den Allgemeinen Bestimmungen (EBM) A I Teil B Nrn. 1.1 und 5 nicht von der Budgetierung betroffenen Leistungen - so weit sie nicht dem Anteil nach Nr. 2.2 zuzuordnen sind - entfällt, einschließlich der nach den Allgemeinen Bestimmungen (EBM) A I Teil B Nr. 1.4 nicht budgetrelevanten Fällen und Leistungen Nr. 4.4 Bei den Freien Leistungen der budgetierten Arztgruppen wird wie folgt verfahren: Nr. 4.4.1 Je Vertragsarztpraxis wird ein arithmetischer Mittelwert für die je Behandlungsfall anerkannten Punktzahlen (ohne DM-Werte) für Freie Leistungen aus den Quartalen des Jahres 1996 (Fallpunktzahl) berechnet; Berichtigungen der Honoraranforderungen nach Erstellung des Honorarbescheides aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Qualitätssicherung und Prüfungen auf rechnerisch/sachliche Richtigkeit bis zu jeweils 10.000 Punkten bleiben bei der Feststellung der anerkannten Punktzahlen unberücksichtigt. Aus der Multiplikation der Fallpunktzahl mit den Behandlungsfällen des jeweils aktuellen Quartals ergibt sich die Punktzahlgrenze für Freie Leistungen je Vertragsarztpraxis. Darüber hinausgehende Punktzahlanforderungen werden nicht anerkannt. Über Besonderheiten bzw. Ausnahmen wie Anträge auf Härtefälle und anzuerkennende dynamische Entwicklungen entscheidet der Vorstand der KV NW im Einzelfall. Bei der Ermittlung der Fallpunktzahl nach Satz 1 bleiben die Leistungen nach den EBM-Nrn. 155, 168 und 4951 unberücksichtigt. Für diese Leistungen erfolgt eine eigenständige Ermittlung der Fallpunktzahl; diese Fallpunktzahl wird um 10 v.H. reduziert. Die sich für die übrigen Leistungen ergebende Fallpunktzahl wird um 20 v.H. reduziert. Die Reduzierungen erfolgen in Anlehnung an die Systematik der Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmungen (EBM) A I. Teil B. Die nach Satz 2 zugrunde zu legende Fallpunktzahl wird durch Addition der beiden Fallpunktzahlen ermittelt. Nr. 4.4.7 Der Punktwert für die Freien Leistungen bei den budgetierten Arztgruppen ergibt sich durch Division des entsprechenden Gesamtvergütungsanteils durch die anerkannten Punktzahlen; der sich so ergebende Punktwert wird für die Verteilung zugrunde gelegt. DM-Werte werden vorweg abgezogen und wie anerkannt vergütet. Des Weiteren enthielt Nr. 6 der Anlage 1 HVM (Auswirkungen der Einzelleistungsvergütung) folgende Regelung: Nr. 6.2 Soweit in den Fallpunktzahlen der Praxis-/Zusatzbudgets bzw. Individualbudgets gemäß Nrn. 4.4.1 und 4.5.1 Leistungen enthalten sind, die nach den vertraglichen Regelungen als Einzelleistungen vergütet werden, erfolgt eine Bereinigung dieser Fallpunktzahlen unter Anwendung eines Einzelleistungs-Korrekturfaktors.

Auf Grund der Regelungen zu den Freien Leistungen bei den budgetierten Arztgruppen ermittelte die Beklagte eine individuelle Fallpunktzahl des Kläg...