Entscheidungsstichwort (Thema)
Honorarverteilung. Budgetierung von sogenannten freien Leistungen. Früherkennung von Krankheiten. organisierter Notfalldienst
Leitsatz (amtlich)
1. Die Budgetierung der von den Praxis- und Zusatzbudgets nicht erfassten Leistungen (sogenannte freie Leistungen) ist grundsätzlich rechtmäßig, sofern die Leistungen ausgenommen werden, die einer (unerwünschten) Mengenausweitung nicht zugänglich sind.
2. Leistungen der Früherkennung von Krankheiten bei Kindern und Leistungen im organisierten Notfalldienst sind einer solchen Mengenausweitung nicht zugänglich.
Nachgehend
Tatbestand
Der Kläger wendet sich gegen eine im Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (HVM) geregelte Begrenzung der sogenannten Freien Leistungen, insbesondere gegen die Einbeziehung der Präventions-, Impf- und im organisierten Notfalldienst erbrachten Leistungen.
Der Kläger ist als Kinderarzt in E. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er behandelte im Quartal 3/97 1.857 Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (budgetrelevante Fallzahl: 1.839). Mit dem Gesamthonorarabrechnungsbescheid vom 12.1.1998 setzte die Beklagte die Vergütung des Klägers für das Quartal 3/97 mit DM 147.077,08 fest. Bei der Berechnung der Vergütung für die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen legte sie u. a. eine individuelle Fallpunktzahl von 240,6 Punkten für die von der Anrechnung auf Praxisbudgets nach Allgemeinen Bestimmungen A I Teil B Nr. 5 des einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM) ausgenommen Leistungen (sogenannte freie Leistungen) zugrunde. Von den bei den Freien Leistungen angeforderten 568.540 Punkten erhielt der Kläger 446.794,2 Punkte vergütet. In Anlage 1 des HVM (in der Fassung des Beschlusses der Vertreterversammlung vom 18.6.1997) ist in Nr. 2 die Aufteilung der Gesamtvergütung in verschiedene Töpfe erfolgt, u.a. nach Nr. 2.4 bezüglich Freier Leistungen der budgetierten Arztgruppen. Nr. 2.4 (Freie Leistungen der budgetierten Arztgruppen)
Anteil der Gesamtvergütung, der (bei den von der Praxisbudgetierung betroffenen Arztgruppen) auf die nach den Allgemeinen Bestimmungen (EBM) A I Teil B Nrn. 1.1 und 5 nicht von der Budgetierung betroffenen Leistungen - soweit sie nicht dem Anteil nach Nr. 2.2 - betrifft die hausärztliche Grundvergütung - zuzuordnen sind - entfällt, einschließlich der nach Allgemeinen Bestimmungen (EBM) A I Teil B Nr. 1.4 nicht budgetrelevanten Fällen
Der Anteil des Topfes "Freie Leistungen der budgetierten Arztgruppen" berechnet sich nach Anlage 1 Nr. 3.4 zum HVM. Die Verteilung der Gesamtvergütungsanteile bestimmt Anlage 1 Nr. 4 zum HVM, bezüglich der Freien Leistungen wie folgt:
4.4 Bei den Freien Leistungen der budgetierten Arztgruppen wird wie folgt verfahren:
4.4.1 Je Vertragsarztpraxis wird ein arithmetischer Mittelwert für die je Behandlungsfall anerkannten Punktzahlen (ohne DM-Werte) für Freie Leistungen aus den Quartalen des Jahres 1996 (Fallpunktzahl) berechnet; Berichtigungen der Honoraranforderungen nach Erstellung des Honorarbescheides aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Qualitätssicherung und Prüfungen auf rechnerisch-sachliche Richtigkeit bis zu jeweils 10.000 Punkten bleiben bei der Feststellung der anerkannten Punktzahlen unberücksichtigt. Aus der Multiplikation der Fallpunktzahl mit den Behandlungsfällen des jeweils aktuellen Quartals ergibt sich die Punktzahlgrenze für Freie Leistungen je Vertragsarztpraxis. Darüber hinausgehende Punktzahlanforderungen werden nicht anerkannt. Über Besonderheiten bzw. Ausnahmen wie Anträge auf Härtefälle und anzuerkennende dynamische Entwicklungen entscheidet der Vorstand der KV NW im Einzelfall.
Bei der Ermittlung der Fallpunktzahl nach Satz 1 bleiben die Leistungen nach den EBM-Nrn. 155, 168 und 4951 unberücksichtigt. Für diese Leistungen erfolgt eine eigenständige Ermittlung der Fallpunktzahl; diese Fallpunktzahl wird um 10 v. H. reduziert. Die sich für die übrigen Leistungen ergebende Fallpunktzahl wird um 20 v. H. reduziert. Die Reduzierungen erfolgen in Anlehnung an die Systematik der Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmungen (EBM) A I. Teil B. Die nach Satz 2 zugrunde zu legende Fallpunktzahl wird durch Addition der beiden Fallpunktzahlen ermittelt.4.4.2 Bei Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit im Jahr 1996 oder später gilt für den Fall, dass der Mittelwert aus der Summe der Fallpunktzahlen der Arztgruppe noch nicht erreicht wurde, diese Fallpunktzahl anstelle der Fallpunktzahl nach Nr. 4.4.1.
4.4.3 Bei Übernahme einer Praxis wird auch die Fallpunktzahl übernommen. Ist diese niedriger als die Fallpunktzahl nach Nr. 4.4.2, ist die Praxisübernahme als Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit nach Nr. 4.4.2 zu behandeln
4.4.4 ...
4.4.5 ...
4.4.6. ...
4.4.7 Der Punktwert für die Freien Leistungen bei den budgetierten Arztgruppen ergibt sich durch Division des entsprechenden Gesamtvergütungsanteils durch ...