LSG Baden-Württemberg Urteil vom 14.09.2004 - L 11 KR 2808/03

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Heilbronn (Entscheidung vom 13.05.2003; Aktenzeichen S 2 KR 3403/02)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 13. Mai 2003 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Kostenerstattung einer zahnärztlichen Behandlung in Spanien streitig.

Der 1928 geborene, bei der Beklagten freiwillig krankenversicherte Kläger, hält sich während des Jahres zweimal für 6 bis 8 Wochen in seinem Ferienhaus in J./P. in Spanien auf. Während eines solchen Spanienaufenthaltes im Sommer 2002 unterzog er sich einer zahnärztlichen Behandlung bei Dr. K., der ihm für die Anfertigung zweier Kronen der Zähne 13 und 27 insgesamt 1.363,21 EUR in Rechnung stellte.

Am 5. Juli 2002 reichte der Kläger diese Rechnung wie auch seinen Allergiepass, wonach er auf Titan, Palladium, Aluminium, Kupfer und andere Stoffe allergisch reagiere, bei der Beklagten ein und begehrte deren Übernahme.

Die Beklagte erstattete ihm daraufhin, da der Kläger den Bonus erfülle, 182,10 EUR (mit 65%). Hiergegen wandte sich der Kläger mit der Begründung, es habe sich um einen klaren Notfall gehandelt und er sei auch nicht im Ausland, sondern in einem EG-Land behandelt worden. Nach Darstellung von Dr. K. würde auch seine Abrechnung den vorgegebenen Abrechnungstarifen entsprechen, so dass ihm ungefähr 818,- EUR erstattet werden müssten.

Mit Bescheid vom 23. Juli 2002 lehnte die Beklagte eine weitere Kostenerstattung mit der Begründung ab, Anspruch auf Leistungen im Krankheitsfall bestehe immer nur nach den Rechtsvorschriften des jeweiligen Aufenthaltslandes. Die spanischen Rechtsvorschriften sähen aber keine Übernahme zahnersatzärztlicher Behandlungen vor (Urteil des BSG vom 29.09.1997 - Az: 8 BKn 11/97). Deswegen komme es auch bei seiner zahnprothetischen Neuversorgung nicht darauf an, ob es sich um eine sog. Akutbehandlung gehandelt habe. Wenn sich Versicherte dennoch privatärztlich im Ausland mit Zahnersatz versorgten, bestehe hierfür kein Anspruch auf eine nachträgliche Kostenerstattung durch den deutschen Krankenversicherungsträger. Deswegen könnten seine Kosten auch nicht im Kulanzwege übernommen werden. Erstattungsfähig wären daher nur die zahnärztlichen Behandlungskosten, die 182,10 EUR betrügen.

Mit seinem hiergegen telefonisch eingelegten Widerspruch machte der Kläger geltend, es habe sich am Urlaubsort um eine Notfallbehandlung gehandelt. Außerdem sei er Metallallergiker, so dass ihm die vollen Kosten erstattet werden müssten. Mit Widerspruchsbescheid vom 5. Dezember 2002 wies die Beklagte den Widerspruch mit der Begründung zurück, aufgrund der EWG-Verordnungen hätten Versicherte deutscher Krankenkassen bei vorübergehendem Aufenthalt in Spanien Anspruch auf Leistungen, sofern ihr Zustand ärztliche Betreuung oder Krankenhauspflege erforderlich mache. Hierfür sei eine Anspruchsbescheinigung erforderlich. Könnten Leistungen während des vorübergehenden Aufenthalts in Spanien nicht über diese Anspruchsbescheinigungen in Anspruch genommen werden, so bestehe ein Anspruch nur im Notfalle. Dies sei bei einer Versorgung mit Zahnersatz grundsätzlich nicht der Fall, d.h. der ausländische Versicherungsträger könne derartige Leistungen nicht im Wege der Sachleistungsaushilfe erbringen. Wenn Versicherte sich dennoch privatärztlich im Ausland versorgten, bestehe hierfür kein Anspruch auf eine nachträgliche Kostenerstattung durch den deutschen Krankenversicherungsträger. Etwas anderes ergäbe sich auch nicht aus der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH), denn die aufgestellten Grundsätze zum freien Warenverkehr seien auf der Grundlage eines Sozialversicherungssystems erfolgt, das durch das Kostenerstattungsprinzip geprägt wäre. In der Bundesrepublik Deutschland würden jedoch Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Sachleistungssystem erbracht, welches in die alleinige Regelungskompetenz der nationalen Mitgliedsstaaten der Europäischen Union falle. In diesem Zusammenhang sei auch irrelevant, dass Dr. K. versichert habe, er erbringe seine Leistung nach den in Deutschland üblichen Abrechnungstarifen. Denn Dr. K. nehme an dem vertragszahnärztlichen Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland nicht teil und er könne daher für die Krankenversicherungsträger keine verbindlichen Erklärungen abgeben. Schließlich rechtfertige das Vorliegen nachgewiesener Allergien keinen höheren Erstattungsbeitrag, denn in § 30 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) werde nicht nach den Ursachen für die Erforderlichkeit von Zahnersatzbehandlungen unterschieden. Das BSG habe verschiedentlich betont, dass der wegen Unverträglichkeit z.B. gegen Amalgam vorgenommene Zahnersatz keine höheren Zuschussleistungen begründen könne.

Mit seiner dagegen beim Sozialgericht Heilbronn (SG) erhobenen Klage machte der Kläger geltend, er sei freiwillig bei der DAK versichert und zahle den monatlichen Höchstbet...