LSG Baden-Württemberg Urteil vom 16.03.2016 - L 5 KA 3901/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütung vertragsärztlicher Leistungen. sachlich-rechnerische Honorarberichtigung. Aufteilung des Leistungsumfangs zwischen den Ärzten im Rahmen des Job-Sharings bei Eintritt in eine bereits bestehende Berufsausübungsgemeinschaft

Orientierungssatz

Zur Berechnung der Begrenzung des Umfangs einer Arztpraxis, wenn ein Job-Sharing-Partner nicht in eine Einzelpraxis, sondern in eine bereits bestehende Berufsausübungsgemeinschaft eintritt.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 24.01.2018; Aktenzeichen B 6 KA 48/16 R)

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 09.08.2012 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Der Streitwert wird auf 9.125,83 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen eine sachlich rechnerische Berichtigung der Quartale II/2008 bis IV/2008 wegen Überschreitung der Punktzahlobergrenzen im Rahmen des Job-Sharings in Höhe von 9.125,83 €.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis bestehend aus den Fachärzten für Innere Medizin - Kardiologie - Dr. R., Dr. R. und - wie sich aus der “Anlage zum Job-Sharing„ ergibt und wovon auch die Beteiligten ausgehen im Rahmen des Job-Sharing mit Dr. R. - Dr. E. mit gemeinschaftlichem Vertragsarztsitz in B.

Mit bestandskräftigem Bescheid des Zulassungsausschusses für Ärzte (seinerzeit) im Zulassungsbezirk N. - ZA - vom 27.05.2002 (Beschluss vom 27.03.2002) war der Gemeinschaftspraxis Dr. R./Dr. R. die Genehmigung zur Gründung einer Job-Sharing-Berufsausübungsgemeinschaft mit Dr. E. als angestellter Ärztin ab 01.04.2002 erteilt worden. Gleichzeitig war Dr. E. im Bescheid zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen worden und, nachdem die Ärzte vorab entsprechende Verpflichtungserklärungen abgegeben hatten, das nachfolgende Vergleichspunktzahlvolumen festgelegt, bei dessen Überschreitung eine Honorarkürzung vorgesehen war:

IV/2000:	5.048.605
I/2001:	5.174.052
II/2001:	5.073.764
III/2001:	4.814.189.

Eine zunächst mit - nicht in der Akte befindlichem - Bescheid vom 03.03.2009 in der Quartalsabrechnung der Klägerin II/2008 vorgenommene sachlich-rechnerische Berichtigung (wegen Überschreitung der Job-Sharing-Obergrenze) in Höhe von 121.872,9 Punkten bzw. 3.965,50 € nahm die Beklagte mit Bescheid vom 07.07.2009 zurück. Die Ermittlung der Punktzahlobergrenze für das Quartal II/2008 legte die Beklagte im Bescheid vom 07.07.2009 wie folgt dar:

Prüfgruppendurchschnitt in II/08	2.175.124,9 Punkte
Anpassungsfaktor für das II. Jahresquartal	2,511
Individuelle Punktzahlobergrenze Ihrer Praxis(vom Zulassungsausschuss mitgeteilt bzw. ermittelt mit Faktor - der höhere Wert wurde zu Grunde gelegt.)	5.461.738,6 Punkte
abgerechnet wurden (abzüglich Ärztlicher Notfalldienst und/oder Schmerztherapie)	5.446.606,9 Punkte
Differenz in Höhe von die bei der Saldierung zu Grunde gelegt wird	15.131,7 Punkte

Mit Bescheid vom 29.06.2009 nahm die Beklagte eine sachlich-rechnerische Berichtigung vor. Sie setzte wegen Überschreitung der Punktzahlobergrenze im Quartal IV/2008 eine Rückforderung in Höhe von 10.811,78 € und gleichzeitig für das Quartal III/2008 eine Rückvergütung in Höhe von 610,71 € fest, woraus sich (nach Saldierung) eine Rückforderung in Höhe von 10.811,78 € ergab.

Auch diesen Bescheid korrigierte die Beklagte mit weiterem Bescheid vom 07.07.2009. Sie setzte wegen einer Rückvergütung für die Quartale II/2008 und III/2008 in Höhe von 1.685,95 € bei einer Rückforderung für das Quartal IV/2008 in der bisherigen Höhe (nach Saldierung) einen Rückforderungsbetrag von 9.125,83 € fest. Die Ermittlung der Punktzahlobergrenze wurde wie folgt dargelegt:

Prüfgruppendurchschnitt in III/2008	2.096.996,0 Punkte
Anpassungsfaktor für das III. Jahresquartal	2,428
Individuelle Punktzahlobergrenze Ihrer Praxis (vom Zulassungsausschuss mitgeteilt bzw. ermittelt mit Faktor - der höhere Wert wurde zu Grunde gelegt.)	5.091.506,3 Punkte
abgerechnet wurden (abzüglich Ärztlicher Notfalldienst und/oder Schmerztherapie und/oder Hautkrebsscreening)	5.055.742,9 Punkte
Differenz in Höhe von die bei der Saldierung zu Grunde gelegt wird	35.763.4 Punkte
Prüfgruppendurchschnitt in IV/2008	2.247.492,9 Punkte
Anpassungsfaktor für das IV. Jahresquartal	2,333
Individuelle Punktzahlobergrenze Ihrer Praxis (vom Zulassungsausschuss mitgeteilt bzw. ermittelt mit Faktor - der höhere Wert wurde zu Grunde gelegt.)	5.323.655,0 Punkte
abgerechnet wurden (abzüglich Ärztlicher Notfalldienst,  Akupunktur, Schmerztherapie und/oder Hautkrebsscreening)	5.650.038,3 Punkte
Die Differenz in Höhe von müssen wir Ihnen leider abziehen	326.383,3 Punkte

Gegen beide Bescheide erhob die Klägerin am 14.07.2009 Widerspruch und machte, nachdem ein Antrag beim ZA auf Neubestimmung der Punktzahlobergrenze ab 01.01.2008 mit Beschluss vom 28.10.2009 negativ beschieden worden war, zur Begründung geltend, den streitgegenständlichen Bescheiden lägen Prüfgruppendurchschnitte zwischen ca. 2.100.000 und 2.250.000 Punkten zu Grunde. Der Hinweis in einer...