Entscheidungsstichwort (Thema)
Private Pflegeversicherung. keine analoge Anwendung der §§ 45ff SGB 10
Orientierungssatz
Die Vorschriften der §§ 45ff SGB 10 finden im Bereich der privaten Pflegeversicherung keine analoge Anwendung.
Nachgehend
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob dem Kläger ab dem 01. Juni 1998 weiterhin Pflegegeld der Pflegestufe III zusteht.
Der ... 1936 geborene Kläger ist seit dem 01. Januar 1995 bei der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB), die der Beklagten angehört, als Ruhestandsbeamter der Deutschen Bundesbahn gemäß §§ 23 Abs. 4 Ziff. 3 i.V.m. Abs. 3 und 110 des Elften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB XI) privat pflegeversichert. Er leidet seit 1966 an einer Multiplen Sklerose (MS) mit progredientem Verlauf, einer Lähmung der unteren Extremitäten (rollstuhlpflichtig seit 1997), Gebrauchsunfähigkeit der linken Hand und eingeschränkter Gebrauchsfähigkeit der rechten Hand, Obstipationsneigung sowie an einer zum Teil an Blindheit grenzenden Sehschwäche. Er wird mit Unterstützung durch Zivildienstleistende und Familienangehörige überwiegend von seiner Ehefrau versorgt. Er erhielt auf Antrag vom März 1995 unter Vorlage der ärztlichen Bescheinigung des Arztes für innere Medizin Dr. S und nach Einholung des Gutachtens des Betriebsmediziners Dr. S von der Gesellschaft für medizinische Gutachten ... MP vom 20. April 1995, der Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 1 Abs. 6 der Musterbedingungen der Pflegeversicherung 1996 (MB/PPV) nach Pflegestufe II feststellte, ab 01. April 1995 ein monatliches Pflegegeld von DM 800,00 (Schreiben vom 25. Juli 1995). Der Gutachter hielt einen Termin zur Wiederholungsbegutachtung nicht für erforderlich, jedoch bei Verschlechterung auf Antrag. Am 07. April 1997 holte die KVB unter Verweis des Klägers auf § 6 Abs. 2 MB/PPV ein weiteres Gutachten von der MP ein, das Dr. D am 30. Juni 1997 nach Untersuchung des Klägers in häuslicher Umgebung mit dem Ergebnis erstattete, daß seit 1996 (Versorgung des Klägers mit einem Rollstuhl) die Pflegestufe III gerechtfertigt sei. Hierauf gewährte die KVB mit Schreiben vom 18. Juli 1997 ein monatliches Pflegegeld von DM 1.300,00 DM ab 01. Juni 1997 entsprechend der Pflegestufe III unter Aufhebung ihres Schreibens vom 27. Juli 1995 hinsichtlich der Einstufung. Beide Schreiben der KVB enthielten den Satz: "Gegen diese Feststellung können Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich Einwendungen geltend machen". Zugleich bewilligte die KVB als Pflegehilfsmittel aufgrund eines Gutachtens des Dr. D einen Krankenpflegelift und ein Pflegebett. Im Rahmen einer von der KVB unter Hinweis auf § 6 Abs. 2 MB/PPV veranlaßten weiteren Wiederholungsbegutachtung kam Dr. S in seinem Gutachten vom 15. Juni 1998 aufgrund Untersuchung in häuslicher Umgebung zu dem Ergebnis, daß ab dem Untersuchungszeitpunkt nur noch die Pflegestufe II bei einem Zeitbedarf für die Grundpflege von 198 und einem solchen von 60 Minuten für die hauswirtschaftliche Versorgung vorliege. Der Gutachter vermerkte, daß Pflegebett und Lifter wegen der räumlichen Enge abgelehnt würden. Gestützt hierauf setzte die KVB mit Schreiben vom 16. Juni 1998 die Leistungen der Pflegeversicherung ab 01. Juli 1998 entsprechend der Pflegestufe II neu fest und hob den "Bescheid" vom 18. Juli 1997 bezüglich der Pflegestufe und der Höhe der Leistung auf. Hiergegen erhob der Kläger mit der Begründung Widerspruch, sein Gesundheitszustand habe sich seit der letzten Untersuchung in keiner Weise gebessert. Die KVB holte hierauf das Gutachten der Ärztin für Arbeitsmedizin Dr. W von MP vom 31. Juli 1998 nach Untersuchung des Klägers in häuslicher Umgebung an diesem Tage ein, die einen Zeitbedarf für die Grundpflege von 166 Minuten und für die hauswirtschaftliche Versorgung von 60 Minuten, insgesamt 226 Minuten, pro Tag ermittelte. Hierauf teilte die KVB dem Kläger mit Schreiben vom 13. August 1998 mit, daß sie an ihrer Entscheidung festhalte, da der notwendige Hilfebedarf das Maß der Stufe III nicht erreiche. Sie wies den Kläger darauf hin, daß er nach dieser endgültigen Ablehnung seine Ansprüche innerhalb von sechs Monaten gerichtlich geltend machen müsse, da ansonsten weiter bestehende Leistungsansprüche erlöschten.
Mit der am 11. September 1998 beim Sozialgericht (SG) Ulm erhobenen Klage verfolgte der Kläger sein Begehren weiter. Die KVB habe für sein Umlagern dreimal nachts nur jeweils zwei Minuten angesetzt, hierfür seien jedoch 15 Minuten erforderlich. Im Bereich der Mobilität sei ein Zeitbedarf von 6 x 5 Minuten für seine Bewegung in der Wohnung im Rollstuhl angesetzt, was zu gering sei, es seien 18 x 5 Minuten anzusetzen.
Die KVB, die eine betriebliche Sozialeinrichtung des Bundeseisenbahnvermögens ist, hat sich zur Erfüllung der Aufgaben der privaten Pflegeversicherung der "Gemeinschaft privater Versicherungsunternehmen (GPV)" in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR), vertreten durch d...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen