nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Stuttgart (Entscheidung vom 24.04.2002; Aktenzeichen S 10 KA 4424/99) |
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 24. April 2002 wird zurückgewiesen. Die Kläger haben der Beklagten auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Kläger Anspruch auf Vergütung der Gebührennummer (GNR.) 14 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) haben.
Die Kläger sind als Nervenärzte in S. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und üben ihre vertragsärztliche Tätigkeit in Gemeinschaftspraxis aus. Die Beklagte strich in den Abrechnungen der Kläger für die Quartale 3/97 sowie 1/98 bis 3/98 im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung u.a. die GNR. 14 EBM (im Quartal 3/97 132-mal, im Quartal 1/98 59-mal, im Quartal 2/98 58-mal, im Quartal 3/98 30-mal), die die Kläger bei 1979 und früher geborenen Versicherten berechneten, weil neben den 5 Arzt-Patienten-Kontakten im Behandlungsfall nicht mindestens ein Besuch nach den GNRn. 25, 26 oder 32 EBM erfolgt sei. Die Widersprüche der Kläger hinsichtlich der Streichung der GNR. 14 EBM wies der Vorstand der Beklagten zurück (Widerspruchsbescheid vom 28. Juni 1999). Zur Begründung führte er aus, in den Fällen sei zwar die Anzahl der Arzt-Patienten-Kontakte je Behandlungsfall gegeben. Da die Kläger jedoch in keinem der Fälle, in denen sämtliche Patienten älter als zwölf Jahre seien, eine Leistung nach den GNRn. 25, 26 oder 32 EBM zum Ansatz gebracht hätten, sei das nach dem Wortlaut der Präambel zwingend geforderte Element einer "kontinuierlichen Betreuung" entsprechend dem Leistungsinhalt der GNR. 14 EBM nicht erfüllt.
Die Kläger haben am 30. Juli 1999 Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Die zum 1. Januar 1998 erfolgte Neufassung der GNR. 14 EBM in Verbindung mit der Präambel verstoße gegen medizinische Erkenntnisse. Hausbesuche bei chronisch psychotischen (paranoiden) Patienten seien kontraindiziert.
Sie haben hierzu eine Stellungnahme des Arztes für Neurologie und Psychiatrie, Psychotherapie Dr. med Dipl.-Psych. F., Leitender Oberarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des B. S. vom 12. März 1998 vorgelegt. Er hat die Auffassung vertreten, die Leistungen nach den GNRn. 14 und 15 EBM trügen sicher zur Verbesserung der nervenärztlichen Versorgung von chronisch psychischen Krankheiten bei, ein Hausbesuch sei auch in vielen Fällen, z. B. bei schwerster Defizienzverfassung, durchaus angezeigt, dass aber im Großteil der Fälle chronisch schizophrener Psychosen ein vom niedergelassenen Nervenarzt quasi erzwungener Hausbesuch kontraindiziert sei und zu einem Beziehungs- und Behandlungsabbruch führen könne, damit zu einer akuten Exazerbation der Erkrankung mit allen unerwünschten Folgen und nicht zuletzt einer Krankenhausaufnahme mit den damit verbundenen erheblichen Kosten.
Die Beklagte hat unter Vorlage von Ausdrucken der Abrechnungsscheine geltend gemacht, die GNR. 14 EBM betreffe nicht ausschließlich chronisch schizophrene Psychosen, sondern ebenfalls die übrigen psychotischen Formen, unter denen auch die vorgelegte Stellungnahme des B. unter bestimmten Voraussetzungen einen Hausbesuch für angezeigt halte.
Dr. W., Geschäftsführung des Bewertungsausschusses, hat die auf Anfrage des SG mitgeteilt (Schreiben vom 26. Februar 2002), in Abstimmung mit den entsprechenden Fachverbänden und Berufsverbänden sei die Leistungsposition der GNR. 14 EBM, die zum 1. Januar 1996 erstmalig beschlossen worden sei, für einen definierten Patientenkreis konzipiert worden, der in der Leistungslegende abschließend benannt sei. Die ersten Abrechnungsquartale nach Aufnahme der GNR. 14 EBM hätten gezeigt, dass auch andere im Rahmen der häuslichen Umgebung betreute schwer kranke Patienten einer ähnlichen intensiveren Betreuung bedürften. Deswegen habe sich der Bewertungsausschuss entschlossen, mit Wirkung ab 1. Januar 1998 die Berechnungsfähigkeit auch auf die chronisch psychotisch kranken Patienten zu erweitern. Der Aufnahme der zusätzlichen Abrechnungsbestimmung in die Präambel sei vorausgegangen, dass zunehmend festgestellt worden sei, dass die "kontinuierliche Betreuung" im Sinne der Leistung nach der GNR. 14 EBM häufig und in zunehmendem Maße in nicht sachgerechter Weise abgerechnet worden sei. Die GNR. 14 EBM sei quasi automatisch beim ersten Arzt-Patienten-Kontakte abgerechnet worden, häufig sogar dann, wenn ausschließlich im gesamten Quartal nur ein telefonischer Arzt-Patienten-Kontakt erfolgt sei. Dabei könne man nicht von einer "Betreuung" im Sinne der GNR. 14 EBM ausgehen. Andererseits hätten die Kassenärztlichen Vereinigungen keine Handhabe gehabt, die Leistung nach der GNR. 14 EBM zu streichen, wenn der betreffende Arzt - unter Umständen über mehrere Quartale - nur jeweils einen telefonischen Kontakt mit dem Patienten gehabt habe und dann zusätzlich für di...