Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Hilfsmittel. Oberschenkelprothese mit Kniegelenksystem C-Leg
Orientierungssatz
Zum Anspruch eines Versicherten mit einer Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystem C-Leg (mikroprozessorgesteuertes Einachskniegelenk mit hydraulischer Standphasensicherung und Schwungphasensteuerung) bei bereits bestehender Versorgung mit einem mechanischen System.
Tatbestand
Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Beklagte den Kläger mit einer Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenkssystem C-Leg, einem mikroprozessorgesteuerten Einachskniegelenk mit hydraulischer Standphasensicherung und Schwungphasensteuerung (C-Leg-Prothese), zu versorgen hat.
Der ... 1947 geborene Kläger ist bei der Beklagten versichert. Er ist als Sachbearbeiter mit überwiegend sitzender Bürotätigkeit bei der K L AG beschäftigt. Bei ihm wurde während eines stationären Aufenthalts in der Chirurgischen Klinik des Städtischen Klinikums K vom 16. Oktober bis 09. November 2000 am 21. Oktober 2000 wegen kritischer Ischämie am linken Bein bei Bypassverschluss nach femoro-poplitealem Bypass links eine geschlossene Oberschenkelamputation links durchgeführt (vgl. Arztbrief des Abteilungsdirektors der Abteilung Gefäßchirurgie der genannten Chirurgischen Klinik, Prof. Dr. V vom 20. November 2000). Nach dieser stationären Behandlung fand noch eine stationäre Anschlussheilbehandlung in der G-S-Klinik in B S statt. Zunächst wurde der Kläger mit einer Interimsprothese versorgt. Derzeit trägt er eine ihm von der Beklagten Ende 2001 zur Verfügung gestellte Prothese mit Cat-Cam-Schaft und mechanisch wirkendem Total-Knee sowie mit Dynamik plus Fuß. Die Kosten dafür beliefen sich auf DM 20.953,70. Beim Bergabgehen und in unebenem Gelände benutzt er zusätzlich eine Gehstütze. Der Kläger, der seit Juni 2000 arbeitsunfähig (au) krank war, nahm seine Tätigkeit als Sachbearbeiter im März 2001 wieder auf. Bei ihm ist nach dem früheren Schwerbehindertengesetz ein Grad der Behinderung (GdB) von 80 anerkannt.
Am 09. Dezember 2000 hatten die Ärzte der G-S-Klinik dem Kläger eine C-Leg-Prothese verordnet. Daraufhin ging bei der Beklagten am 28. Dezember 2000 der Kostenvoranschlag der B. G GmbH (Sanitätshaus) vom 13. Dezember 2000 über eine solche Prothese zum Preis von DM 44.756,65 (= € 22.883,71) mit der Bitte um Genehmigung ein. Dazu holte die Beklagte eine Stellungnahme des Dr. S vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Baden-Württemberg ein; dieser Arzt erhob Unterlagen zu der verordneten Prothese und führte dann im Gutachten vom 22. Januar 2001 aus, die Arbeitsgruppe 8 "Heil- und Hilfsmittelrichtlinien" habe die C-Leg-Prothese dann nicht als begründbar angesehen, wenn der Amputierte mit einer seinem Aktivitätsgrad entsprechend angepassten konventionellen Prothesentechnik gut zu gehen vermöge. Zusätzlich gelte als Kontraindikation die prothetische Erstversorgung bzw. Folgeversorgung nach einer Interimsprothesenversorgung. Beim Kläger solle, da eine vollständige Endstumpfbelastung noch nicht zu erwarten sei, über eine endgültige prothetische Versorgung erst im März 2001 diskutiert werden. Medizinisch begründet sei dann die Versorgung mit einem Cat-Cam-Schaft, da damit ein gutes Gangbild und gleichzeitig eine Schonung der Wirbelsäule und des Gefäßnervenbündels zu erwarten seien. Im Übrigen wäre bei der Prothesenherstellung ein mechanisch wirkendes Kniegelenk, beispielsweise Total-Knee der Firma M zu empfehlen, das einen hohen Sicherheitswert bei vorhandener Standphasensicherung besitze. Als Fußversorgung wäre der Multi-Flex-Fuß oder ein Sure-Flex-Fuß zu empfehlen. Die Versorgung mit einer C-Leg-Prothese könne zur Zeit medizinisch und sozialmedizinisch nicht empfohlen werden. Mit Bescheid vom 25. Januar 2001 erklärte sich die Beklagte gegenüber dem Kläger bereit, ihn nach Eintritt der vollständigen Endstumpfbelastung mit einer Prothese, wie sie von Dr. S beschrieben worden sei, zu versorgen; die Bewilligung einer C-Leg-Prothese sei jedoch abzulehnen. Diesen Bescheid übersandte die Beklagte auch dem Sanitätshaus.
Gegen den Bescheid legte der Kläger am 06. März 2001 Widerspruch ein. Er verwies auf das bei der Beklagten bereits am 15. Februar 2001 eingegangene Schreiben des Sanitätshauses vom 14. Februar 2001, dem auch weitere Unterlagen beigefügt waren. Darin wurde ausgeführt, die Art, wie sich der Kläger derzeit mit der Interimsprothese fortbewege, bestätige, dass die verordnete Versorgung hier absolut angebracht sei. Die beantragte Prothese komme größter Sicherheit und potentieller Verminderung des Sturzrisikos nach, sodass der Träger in der Lage sei, am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen, Alltagsgeschäfte selbstständig zu erledigen und, wie im Fall des Klägers, seinen Beruf wieder auszuüben. Dr. R vom MDK bezeichnete in seiner Stellungnahme vom 06. März 2001 die Meinung des Sanitätshauses als nebensächlich und forderte einen ärztlich begründeten Widerspruch. Der Kläger reichte dann bei der Beklagten noch das Att...
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