nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Karlsruhe (Entscheidung vom 11.12.2002; Aktenzeichen S 1 KA 1281/02) |
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 11. Dezember 2002 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger wendet sich gegen die Kürzung seiner Honorarforderung des Quartales 2/97 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise.
Der Kläger ist als Arzt für Laboratoriumsmedizin in E. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Fallzahlen und die Fallwerte des Klägers und der Fachgruppe der Ärzte für Laboratoriumsmedizin im Bereich der Beigeladenen Nr. 1, die 12 Praxen umfasste, betrugen im Quartal 2/97:
Fallzahlen
Kläger Fachgruppe Kurativ 112.610 41.057 Mutterschaftsvorsorge 8617 2950 Sonstige Hilfen 13 389
Fallwerte (in DM bei fiktivem Punktwert von 10 Pfennig)
Kläger Fachgruppe Kurativ 136,28 120,49 Mutterschaftsvorsorge 51,45 66,43 Sonstige Hilfen 350,00 41,85 Basis-Labor (O I/II) 1,85 1,60 Spezielles Labor (O III) 128,24 111,44
Auf den gemeinsamen Prüfantrag der Beigeladenen beschloss der Prüfungsausschuss eine Honorarkürzung in Höhe von (vor Berücksichtigung des jeweiligen Punktwertes) DM 1.927.849,00 (Beschluss vom 14. Dezember 1999/Bescheid vom 29. Februar 2000). Der Entscheidung des Prüfungsausschusses lag eine gutachterliche Stellungnahme der an der Entscheidung des Prüfungsausschusses mitwirkenden Fachreferenten Dres. M. und S. vom 13. Dezember 1999 zu Grunde. In dieser Stellungnahme wurden im Rahmen einer beispielhaften Prüfung 10% der Fälle (11.261 Fälle) einer Einzelscheinprüfung unterzogen, wobei sich die Gesamtzahl der geprüften Scheine der computergestützten Abrechnung auf insgesamt 15.018 summierte, da in etlichen Fällen mehrere Überweisungsaufträge bzw. Auftragsleistungen an unterschiedlichen Tagen bzw. über drei Monate von den überweisenden Ärzten erteilt worden seien. Der Prüfungsausschuss beanstandete in 33 im Bescheid im Einzelnen dargelegten Punkten die Wirtschaftlichkeit der Laborleistungen. Er empfahl des Weiteren, die Abrechnung sachlich-rechnerisch zu berichtigen.
Der Kläger legte am 17. März 2000 Widerspruch ein. Der Bescheid des Prüfungsausschusses sei bereits deshalb rechtswidrig, weil Dr. S. befangen gewesen sei. Er (Dr. S.) sei Juniorpartner einer Laborpraxis, die seit langem in einem direkten Wettbewerbsverhältnis mit seiner (des Klägers) Praxis stehe. Der Bescheid sei weiterhin rechtswidrig, weil er in wesentlichen Teilen gegen die Begründungspflicht verstoße. Der Prüfungsausschuss habe bei 116 Ziffern Kürzungen vorgenommen, eine Begründung aber nur bei 43 Ziffern zu 33 Sachverhalten geliefert. Der Auffassung des Prüfungsausschusses könne nicht gefolgt werden (Ausnahme zu Punkt 12, vorbehaltlich ergänzender Darlegungen, wobei sich dann allerdings zu seinen Gunsten EBM-bedingte Honorarerhöhungen an anderer Stelle ergäben). Die Kürzungen von 2.269.960 Punkten seien unbegründet. Hierzu verwies der Kläger auf eine von ihm vorgelegte gutachterliche Stellungnahme des Prof. Dr. M., Institut für Klinische Chemie des Universitätsspitals Z ...
Zu dieser Stellungnahme veranlasste der Beklagte seinerseits gutachterliche Stellungnahmen des Dr. R., Arzt für Laboratoriumsmedizin in W., vom 13. Juli 2000 und vom 22. August 2000. In der Stellungnahme vom 22. August 2000 kam Dr. R. zu dem Ergebnis, dass insgesamt 10.400.220 Punkte bzw. DM 1.940.022 zu kürzen seien. Die Ermittlung des Kürzungsvorschlages sei auf Grund der Auszählung der gestrichenen Leistungen auf den einzelnen Behandlungsscheinen erfolgt. Der Auffassung des Prof. Dr. M., die Kürzungen seien auf Grund der Anzahl der abgerechneten bzw. gekürzten Leistungen um die Hälfte bzw. ein Viertel o.ä. zu korrigieren, sei nicht zu folgen. Da der ermittelte Kürzungsvorschlag über der vom Prüfungsausschuss ausgesprochen Kürzung liege, schlage er vor, die Kürzung in Höhe von DM 1.927.849,00 zu bestätigen.
Der Beklagte verhandelte am 11. Oktober 2000 über den Widerspruch des Klägers. Er gab dem Befangenheitsantrag des Klägers gegen Dr. S. sowie dem vom Kläger in der mündlichen Verhandlung gestellten Befangenheitsantrag gegen Dr. R. - der, obwohl im Bereich einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung tätig, sich zum Teil um die gleiche Klientel wie der Kläger bemühe - nicht statt. In dieser mündlichen Verhandlung, an der neben dem Kläger auch Dr. R. und Prof. Dr. M. teilnahmen, wurden die einzelnen vom Prüfungsausschuss beanstandeten 33 Punkte erörtert. Prof. Dr. M. übergab auch eine schriftliche Stellungnahme zu der gutachterlichen Stellungnahme des Dr. R ... Die Sitzung wurde vertagt.
In der Folgezeit legte Dr. R. eine Ergänzung zu seiner Stellungnahme vom 22. August 2000 zu unwirtschaftlichen Auffälligkeiten (Punkt 34) vor, zu der Prof. Dr. M. unter dem 10. Juli 2001 sowie der Kläger selbst unter dem ...
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