LSG Baden-Württemberg Urteil vom 21.07.2015 - L 11 KR 269/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenbehandlung. Hornhautkrümmung (Keratokonus). kein Anspruch auf circuläre Keratotomie

Leitsatz (amtlich)

Der Anspruch auf Behandlung einer Hornhautkrümmung (Keratokonus) umfasst nicht die circuläre Keratotomie (Behandlungsjahr 2013).

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 16.12.2013 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger macht gegen seine Krankenkasse einen Anspruch auf Zahlung von 1.990,39 € für eine am 27.08.2013 im Rahmen einer ambulanten privatärztlichen Behandlung durchgeführte circuläre Keratotomie (CKT) mit Nahtlegung am rechten Auge geltend.

Der am … 1993 geborene Kläger ist pflichtversichertes Mitglied der beklagten Betriebskrankenkasse. Er leidet an einem Keratokonus, dh an einer Erkrankung der Hornhaut, die zu einer Vorwölbung und unregelmäßigen Krümmung der Hornhaut und dadurch zu einer fortschreitenden Minderung der Sehschärfe führt.

Mit Schreiben vom 14.05.2013 beantragte der Vertragsarzt Dr. K. für den Kläger bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für die Durchführung einer CKT in seiner Gemeinschaftspraxis & Klinik in B.. Dem Antrag war ein Kostenvoranschlag vom 27.05.2013 beigefügt. Wann diese Unterlagen bei der Beklagten eingingen, lässt sich der Akte nicht entnehmen. Zur Begründung des Antrags führte Dr. K. ua aus, beim Kläger liege ein Keratokonus vor. Dabei handele es sich um eine fortschreitende Erkrankung, die immer auf eine Keratoplastik (Hornhautübertragung) hinauslaufe, wenn es nicht gelinge, die Erkrankung zu stoppen. Sie hätten mit dem Verfahren der CKT seit mehr als sieben Jahren bei solchen Fällen gute Erfahrungen gemacht. Über einen Zeitraum von fünf Jahren bestehe statistisch in 90% eine vollständige Stabilität der Erkrankung. Angaben zum Ausmaß der Minderung der Sehschärfe (Visusbestimmung) enthielten die Unterlagen nicht. Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 03.06.2013 mit, dass sie eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) einholten werde. Nachdem der MDK in seiner nach Aktenlage erstellten Stellungnahme eine Kostenübernahme nicht befürwortet hatte (Stellungnahme Dr. U. vom 11.06.2013), lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 12.06.2013 und Widerspruchsbescheid vom 12.07.2013 ab. Die CKT sei ein Verfahren der refraktiven Augenchirurgie. Diese Behandlungsmethode sei vom Gemeinsamen Bundesausschuss als von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossene Methode beurteilt worden. Es liege auch keine lebensbedrohliche Erkrankung vor. Als in der vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Behandlungsmethoden stünden die Versorgung mit einer Brille oder Kontaktlinse zur Verfügung, und für den Fall, dass damit eine Behandlung nicht mehr möglich sei, gebe es die Methode der perforierenden Keratoplastik (Hornhauttransplantation).

Gegen die ablehnende Entscheidung Beklagten hat der Kläger am 30.07.2013 Klage beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben.

Die Augenoperation, deren Kostenübernahme der Kläger bei der Beklagten beantragt hatte, ließ er am 27.08.2013 ambulant durchführen. Hierfür stellten ihm Dr. K. Kosten (einschließlich Medikamente) iHv 1.790 € und der Facharzt für Anästhesiologie Dr. N. Kosten iHv 220,39 € - jeweils aufgrund privatärztlicher Behandlung und aufgeschlüsselt nach GOÄ-Ziffern - in Rechnung, die der Kläger vollständig beglich. Die ambulante Operation wurde dabei wie folgt bezeichnet: cirkuläre Keratotomie mit Nahtlegung am rechten Auge.

Zur Begründung seiner Klage hat der Kläger ua ausgeführt, die von der Beklagten vorgeschlagene Versorgung mit Brille oder Kontaktlinse sei bei ihm nicht mehr ausreichend gewesen. Auf einem Auge habe die Sehschärfe ohne Korrektur nur noch 10% und mit Korrektur 30% und auf dem anderen Auge ohne Korrektur 30% und mit Korrektur 70% betragen. Die perforierende Keratoplastik sei zur Behandlung nicht geeignet, da die Gefahr einer Abstoßungsreaktion bestehe und die Operation nach 10 bis 15 Jahren erneut durchgeführt werden müsse. Dies sei ihm in seinem Alter nicht zumutbar. Auch sei es nicht zutreffend, dass die Behandlungsmethode nach Nr 13 der Anlage II zur Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung ausgeschlossen sei. Dort würden zwar genannt: “Verfahren der refraktiven Augenchirurgie„, es werde jedoch nicht ausdrücklich die CKT genannt und es sei nicht ersichtlich, dass der Gemeinsame Bundesausschuss diese Methode überprüft und abgelehnt habe. Es lägen auch bereits ausreichende Statistiken über die erfolgreiche Behandlung vor.

Zu diesem Vorbringen hat die Beklagte eine - wiederum nach Aktenlage erstellte - ausführliche Stellungnahme des MDK vom 09.12.2013 vorgelegt (Bl 33 bis 38 der SG-Akten). Darin führt Dr. A. ua aus, die CKT sei ein Einschnitt in des Patienten eigene Hornhaut mit Hilfe des Geführten Trepansystems. Hierbei werde die Hornhaut mit einem speziellen Saugring fix...