Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Fallzusammenführung. drei Krankenhausaufenthalte eines Versicherten im selben Krankenhaus innerhalb von 30 Kalendertagen. Möglichkeit der Zusammenführung der Falldaten des ersten und dritten Krankenhausaufenthaltes
Leitsatz (amtlich)
Bei drei Krankenhausaufenthalten eines Versicherten im selben Krankenhaus innerhalb von 30 Kalendertagen ist eine Zusammenführung der Falldaten des ersten und des dritten Krankenhausaufenthaltes nach § 2 Abs 2 Fallpauschalenvereinbarung 2015 (juris: FPVBG 2015) möglich, wenn die Fallpauschalen für diese Behandlungen derselben Hauptdiagnosegruppe angehören (aA LSG München vom 19.3.2019 - L 20 KR 148/18).
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 14.11.2018 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert für das Klageverfahren wird auf 3.797,70 € und der Streitwert für das Berufungsverfahren auf 2.071,42 € festgesetzt.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten im Rahmen einer Krankenhausabrechnung über die Zusammenführung von stationären Behandlungen einer Versicherten der Beklagten im Krankenhaus der Klägerin im Jahr 2015.
Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Nr 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) für die Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen zugelassenes Krankenhaus in P.. Die bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich krankenversicherte N. B. wurde 2015 in der vorgenannten Klinik behandelt.
In einem ersten Krankenhausaufenthalt vom 12.08.2015 bis zum 14.08.2015 wurde die Versicherte in der Abteilung für Innere Medizin wegen gürtelförmiger Oberbauchschmerzen sowie Cephalgie behandelt. Im Arztbrief der Klinik vom 14.08.2015 werden folgende Diagnosen genannt: biliäre Pankreatitis, Cholezystolithiasis, Cephalgie bei bekannter Migräne, acerbiertes Asthma bronchiale. Die Klägerin rechnete am 03.09.2015 gegenüber der Beklagten auf Basis der Fallpauschalen (Diagnosis Related Group - DRG) H64Z mit der Hauptdiagnose K80.20 einen Betrag von 2.033,57 € ab.
Vom 16.08.2015 bis zum 19.08.2015 wurde die Versicherte in einem zweiten Krankenhausaufenthalt auf der interdisziplinären Lungenstation aufgrund einer ausgeprägten allergischen Reaktion nach Infusion von Tramadol behandelt. Die Klägerin rechnete hierfür nach Korrekturen schließlich am 22.06.2016 auf Basis der DRG J67Z einen Betrag von 1.665,59 € gegenüber der Beklagten ab.
In einem dritten Krankenhausaufenthalt vom 24.08.2015 bis zum 28.08.2015 wurde die Versicherte in der Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und minimal-invasive Chirurgie erneut wegen Oberbauchschmerzen behandelt. Als Diagnosen (ohne Vorerkrankungen) werden im Arztbrief vom 28.08.2015 genannt: systematische Cholezystolithiasis, Zn biliärer Pankreatitis, Nabelhernie. Die Klägerin rechnete am 17.09.2015 auf Basis der DRG H08B mit der Hauptdiagnose K80.10 einen Betrag von 2.934,56 € gegenüber der Beklagten ab.
Die Beklagte beglich zunächst die Rechnung vom 03.09.2015 über den ersten Krankenhausaufenthalt, verrechnete diese dann jedoch am 13.03.2017 in voller Höhe zurück. Die Rechnung für den dritten Aufenthalt der Versicherten beglich sie nicht. Sie teilte der Klägerin mit, eine Fallzusammenführung sei vorzunehmen, wenn innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die „medizinische Partition oder die andere Partition“ und die anschließende Fallpauschale in die „operative Partition“ einzugruppieren sei. Weitere zwischenzeitlich erfolgte Aufenthalte in einer anderen MDC im gleichen oder in einem anderen Krankenhaus verhinderten die Fallzusammenführung nicht (Schreiben vom 18.01.2016). Am 28.03.2017 zahlte die Beklagte sodann an die Klägerin für den ersten und dritten Krankenhausaufenthalt zusammen 2.896,71 €. Unter Berücksichtigung der Gesamtforderung der Klägerin für beide Krankenhausaufenthalte in Höhe von insgesamt 4.968,13 € verblieb danach noch eine offene Differenz iHv 2.071,42 €.
Eine außergerichtliche Verständigung blieb ohne Erfolg, da die Beklagte der Auffassung war, dass aufgrund der Regelungen der Fallpauschalenvereinbarung 2015 (FPV) eine Fallzusammenführung des ersten und dritten Krankenhausaufenthalts vorzunehmen sei.
Die Klägerin hat am 12.03.2018 Klage zum Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben. Sie hat zunächst einen Betrag iHv 3.797,70 € nebst Zinsen geltend gemacht. Nach Aufklärung durch die Beklagte und Neuberechnung hat sie sodann noch den Differenzbetrag iHv 2.071,42 € begehrt.
Die Klägerin hat ausgeführt, der zweite Krankenhausaufenthalt entfalte eine Zäsur, so dass eine Fallzusammenführung des ersten und dritten Aufenthalts nicht mehr möglich sei. Dies ergebe sich aus dem Wortlaut des § 2 Abs 2 FPV sowie aus den Leitsätzen zur Anwendung der Wiederaufnahmeregelung zu der dem Wortlaut nach identischen § 2 der Verordnung zum Fallpauschalensystem für ...
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