LSG Baden-Württemberg Urteil vom 23.09.1998 - L 5 KA 3759/97

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsarzt ≪hier Gynäkologe≫. keine Abrechnung von sonographischer Untersuchung mittels Real-Time-Verfahren und Zuschlag neben Betreuung einer Schwangeren im selben Quartal

Orientierungssatz

Ein Vertragsarzt hat keinen Anspruch auf Vergütung der Nrn 378 (sonographische Untersuchung mittels Real-Time-Verfahren) und 379 (Zuschlag zu Nr 378) EBM-Ä, wenn im selben Quartal die Nr 100 (Betreuung einer Schwangeren) EBM-Ä berechnet wird.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Nrn. 378 (sonographische Untersuchung mittels Real-Time-Verfahren) und 379 (Zuschlag zu Nr. 378) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes in der ab 1.1.1996 geltenden Fassung (EBM) berechnet werden können wenn im selben Quartal die Nr. 100 EBM (Betreuung einer Schwangeren) berechnet wird.

Der Kläger ist als Frauenarzt in Bad B zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Die Beklagte strich in der Abrechnung 1/96 des Klägers u.a. 26 mal die Nr. 378 EBM und 25 mal die Nr. 379 EBM sowie in der Abrechnung 2/96 des Klägers u.a. 33 mal die Nr. 378 EBM und 32 mal die Nr. 379 EBM (Bescheide vom 10.6.1996 und 14.8.1996).

Die Widersprüche des Klägers wies der Vorstand der Beklagten zurück (Widerspruchsbescheid vom 24.10.1996). Nach Abs. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zur Nr. 100 EBM seien neben den Leistungen nach den Nrn. 100 bis 108 EBM Leistungen aus dem Abschnitt C VII. für sonographische Untersuchungen des Urogenitaltraktes in demselben Behandlungsfall nicht berechnungsfähig. Die Nrn. 378 und 379 EBM seien dem Abschnitt C VII zugeordnet. Der Kläger habe diese Gebührennummern im wesentlichen für Untersuchungen des Urogenitaltraktes angesetzt. Soweit er als Organe "(Abd.)" angegeben habe, dürfe die Ultraschalluntersuchung des Bauchraums von Frauenärzten wegen Fachfremdheit nicht durchgeführt und abgerechnet werden.

Gegen den Widerspruchsbescheid hat der Kläger am 25.11.1996 Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Die Streichung der Nrn. 378 und 379 EBM hat er im Quartal 1/96 in 3 Fällen (4 mal Nr. 378 EBM; 3 mal Nr. 379 EBM) und im Quartal 2/96 in 1 Fall (3 mal Nr. 378 EBM; 3 mal Nr. 379 EBM) akzeptiert. Zur Begründung hat er ausgeführt, die Nrn. 378 und 379 EBM habe er lediglich in den Fällen berechnet, in denen diese Ultraschalluntersuchungen vor bzw. nach dem Vorliegen einer Schwangerschaft erbracht worden seien. Die Ansicht der Beklagten führe dazu, daß jegliche kurative sonographische Leistung, die zufälligerweise im selben Quartal erbracht worden sei wie die Leistungen der Mutterschaftsvorsorge, nicht mehr gesondert berechnungsfähig sei. Die Zielrichtung der Leistungen der Nrn. 100 ff. EBM habe mit derjenigen der Leistungen nach den Nrn. 378 f EBM nichts zu tun. Folgende Fallgruppen seien zu unterscheiden:

--      Diagnostik, später im selben Quartal Schwangerschaft eingetreten,

--      Ultraschalluntersuchungen nach der Entbindung, vor, bei oder nach

Mutterschaftsnachsorgeuntersuchung,

--      Ultraschalluntersuchung, bei der eine Schwangerschaft festgestellt

wird.

Mit Urteil vom 17.9.1997 hat das SG die Klage unter Zulassung der Berufung abgewiesen. Mit der Nr. 100 EBM würden in der Form einer Behandlungsfallpauschale alle diejenigen Beratungen und Untersuchungen jeweils quartalsbezogen abgegolten, die entsprechend den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft (Mutterschafts-Richtlinien) im Schwangerschaftsverlauf vorgesehen seien und für die keine eigenständigen Abrechnungsgebühren existierten.

Gegen das seinen Prozeßbevollmächtigten am 24.10.1997 zugestellte Urteil hat der Kläger am 7.11.1997 Berufung eingelegt und auf sein bisheriges Vorbringen sowie das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 23.4.1997 (S 1 Ka 99/96) Bezug genommen. Er hat weiter ausgeführt, entgegen der Ansicht des SG gebe es im gesamten Einheitlichen Bewertungsmaßstab keine allgemein verbindliche Definition des Behandlungsfalles. Mit dem Behandlungsfall im Sinne der Nr. 100 EBM sei der Betreuungsfall Schwangerschaft gemeint, wie aus dem Urteil des Senats vom 16.10.1996 (L 5 Ka 3410/95) folge. Die kurative Behandlung von Organen des Urogenitaltraktes vor oder nach einer Schwangerschaft habe mit den sonographischen Untersuchungen während des Bestehens einer Schwangerschaft keinen sachlich-medizinischen Zusammenhang und könne deshalb nicht zu einer Komplexleistung zusammengefaßt werden. Das SG hätte nach der Rechtsprechung des BSG von Amts wegen die betriebswirtschaftlichen und sonstigen kalkulatorischen Grundlagen als Voraussetzung für die Bildung von Leistungskomplexen oder Budgetregelungen überprüfen müssen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 17. September 1997 aufzuheben und die Honorarfestsetzungsbescheide der Quartale 1/96 und 2/96 mit den ergänzenden Berichtigungsbescheiden vom 10. Juni 1996 und 14. August 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Oktober 1996 abzuändern, soweit im Quartal 1/96 di...