Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen. Durchführung von Radiofrequenzdenervierungen. Leistungsinhalt einer Exzision
Leitsatz (amtlich)
Vertragsärztliche Vergütungsbestimmungen des EBM (juris: EBM-Ä 2008) (einschließlich in Bezug genommener OPS-Nrn des DIMDI) sind streng wortlautbezogen auszulegen. Der Leistungsinhalt einer Exzision iSd GOP 31257 EBM iVm OPS 5-_035.7 erfordert einer chirurgischen Eingriff mit Entfernung von Gewebe. Dieser Leistungsinhalt wird bei einer Radiofrequenzdenervierung nicht erbracht.
Orientierungssatz
Zu Leitsatz vgl BSG vom 30.11.2016 - B 6 KA 17/15 R, vom 11.2.2015 - B 6 KA 15/14 R = SozR 4-2500 § 106a Nr 13, vom 28.9.2016 - B 6 KA 17/16 B und vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B.
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 15.03.2016 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird endgültig auf 34.675,51 € festgesetzt.
Tatbestand
Der Kläger wendet sich gegen eine im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung verfügte Honorarkürzung für die Quartale 1/2011 bis 2/2012 im Hinblick auf die Durchführung von Radiofrequenzdenervierungen.
Der Kläger nimmt als Facharzt für Orthopädie mit Sitz in M. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Als solcher ist er u. a. berechtigt, ambulante Operationen des Kapitels 31.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM) durchzuführen und abzurechnen.
In dem für das Quartal 1/2012 ergangenen Honorarbescheid vom 16.07.2012 wurde ihm u. a. die Gebührenordnungsposition (GOP) 31257 EBM unter Angabe des vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) für Operationen herausgegebenen Schlüssels für Operationen und sonstige medizinische Prozeduren - OPS - (vgl. § 295 Abs. 1 Satz 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch, SGB V) 5-035.7 vergütet.
Die GOP 31257 EBM - hier (wie auch die weiter genannten GOP-Ziffern) in der für die Quartale 1/2011 bis 2/2012 geltenden Fassung, im Folgenden nur: EBM - hat folgenden Wortlaut:
“31257 Zentraler neurochirurgischer Eingriff der Kategorie P7
obligater Leistungsinhalt
- chirurgischer Eingriff der Kategorie P7 entsprechend Anhang 2
fakultativer Leistungsinhalt
- ein postoperativer Arzt-Patienten-Kontakt
Anmerkung
Im Anschluss an Leistung nach der Nr. 31257 kann für die postoperative Behandlung die Gebührenordnungsposition 31675 oder 31676 berechnet werden.
Berichtspflicht
Nein
Ausschluss der Berechnungsfähigkeit der Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung
Ja
6408 Punkte„
Der OPS 5-035.7 - hier ebenfalls (wie auch die weiter genannten OPS-Ziffern) in der für die Quartale 1/2011 bis 2/2012 geltenden Fassung, im Folgenden nur: OPS - hat folgenden Wortlaut:
“Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rückenmarks und der Rückenmarkhäute: Intraspinale Nervenwurzeln und Ganglien, sonstiges erkranktes Gewebe„
In einem an den Kläger gerichteten Schreiben vom 23.05.2012 führte die Beklagte aus, bei der Abrechnungsprüfung des Quartals 1/2012 sei aufgefallen, dass der Kläger die GOP 31257 EBM unter Angabe des OPS-Codes 5-035.7 an einem Tag sechs Mal abgerechnet habe; der Kläger werde gebeten zu diesen Behandlungsfällen die entsprechenden Operationsberichte vorlegen.
Ausweislich der vom Kläger am 03.09.2012 vorgelegten Operationsberichte vom 29.02.2012 wurde bei allen sechs Patienten eine Radiofrequenzdenervierung durchgeführt. Bei vier Patienten wurde unter Angabe der Diagnose “Chronisches ISG Schmerzsyndrom rechts„ bei bis ins Detail identischem Text als Operation “Cooled RF Neurotomie auf 3 Etagen rechts, transforaminäre Infiltration S1 re„ und bei zwei Patienten unter Angabe der Diagnose “chronisches LWS Schmerzsyndrom„ ebenfalls bei bis ins Detail identischem Text als Operation “Radiofrequenzdenervierung L3 - S1 bds„ angegeben. Keiner der Berichte ist unterschrieben, Angaben zur Operationsdauer und das Datum der Berichterstellung fehlen.
Mit Bescheid vom 29.10.2012 verfügte die Beklagte Honorarkürzungen im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung für die Quartale 1/2011 bis 2/2012 wie folgt:
- Die Leistung nach der GOP 31257 EBM mit OPS 5-035.7 wird umgewandelt in die Leistung nach GOP 34503 EBM (Bildwandlergestützte Intervention an der Wirbelsäule; obligater Leistungsinhalt: bildwandlergestützte Intervention in bzw. an Nerven, Ganglien, Gelenkkörper(n) und/oder Gelenkfacette(n) der Wirbelsäule….) mit OPS 5-040.6. (Operationen an Nerven und Nervenganglien, Inzision von Nerven, Plexus lumbosacralis);
- Die Leistungen nach den GOP‚s 34280 EBM (Durchleuchtungen) und 31676 EBM (Postoperative Behandlung nach der Erbringung einer Leistung entsprechend der GOP’s 31256, 31257, 31266 oder 31267 bei Erbringung durch den Operateur), welche im direkten Zusammenhang mit der ambulanten Operation nach der GOP 31257 EBM (OPS 5-035.7) stehen, werden gestrichen.
- Die Sachkosten nach der GOP 99205 EBM, welche im direkte...
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