Entscheidungsstichwort (Thema)
Die Vergütungsbestimmungen über die individuellen Bemessungsgrundlagen im HVM 2008 sind rechtlich nicht zu beanstanden. Kassenzahnärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsmaßstab. Arztpraxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz. Honorarsteigerung bis zum Durchschnittsumsatz ihrer Fachgruppe
Leitsatz (amtlich)
Der HVM 2008 der KZV BW gewährleistet durch die uneingeschränkte Berücksichtigung von Mehrpatienten, dass unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben, durch Steigerung ihrer Fallzahlen zumindest den Durchschnitt der Arztgruppe zu erreichen.
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 21.06.2012 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Der Streitwert wird auf 4.160,57 € festgesetzt.
Tatbestand
Der Kläger wendet sich gegen eine Honorarkürzung im Rahmen des Budgetausgleichs für das Jahr 2008 in Höhe von 4.160,57 €.
Der Kläger nimmt seit 1989 in M. an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil.
Für das Jahr 2008 beschloss die Vertreterversammlung der Beklagten im Honorarverteilungsmaßstab u.a. folgendes:
§ 2 Aufteilung der Gesamtvergütung:
Die von der KZV BW mit den KKen vereinbarten höchstzulässigen Gesamtvergütungen werden in folgende vier Honorartöpfe aufgeteilt:
-Primärkassen Zahnerhaltung (KCH, PAR, KBR)
-Ersatzkassen Zahnerhaltung
-Primärkassen Kieferorthopädie
-Ersatzkassen Kieferorthopädie
...
§ 3 Vergütungsanspruch bei Überschreitung der höchstzulässigen Gesamtvergütung
Bei Überschreitung der Gesamtvergütung in einem Honorartopf gelten die nachfolgenden Regelungen:
1. Bei Überschreitung der Gesamtvergütung um bis zu 1v.H. reduzieren sich die Vergütungsansprüche aller Zahnärzte entsprechend linear.
2. Bei Überschreitung eines Honorartopfes über 1 v.H. haben die Zahnärzte Vergütungsansprüche nur bis zu ihrer individuellen Bemessungsgrundlage, mit Ausnahme ... Verbleibt dann noch eine Teil der Gesamtvergütung dieses Honorartopfes, erfolgt eine Restvergütung entsprechend dem Überschreitungsanteil des einzelnen Zahnarztes an der Summe der Überschreitungen der individuellen Bemessungsgrundlagen durch alle Zahnärzte.
3. Jeder Zahnarzt erhält entsprechend den Honorartöpfen vier individuelle Bemessungsgrundlagen. Die individuellen Bemessungsgrundlagen errechnen sich aus den Basiswerten. Basiswerte sind die aus den abgerechneten und nach den Vorschriften über die Honorarverteilung vergüteten Leistungen des Abrechnungsjahres 2006 (Basisjahr).
...
Für das Jahr 2008 werden die Basiswerte wie folgt verändert:
|
Zahnerhaltung: Primärkassen |
- 5 % |
Ersatzkassen: |
- 5% |
Kieferorthopädie ... |
- 5% |
...
§ 5 Ausnahmeregelung/Härtefälle
die individuellen Bemessungsgrundlagen gem. § 3 Abs. 3 ändern sich in den nachfolgenden Fällen:
1. Bei einer Erhöhung der Zahl der von einem Zahnarzt behandelten Patienten, dessen individuelle Bemessungsgrundlagen in der Summe unter der durchschnittlichen Summe der individuellen Bemessungsgrundlagen aller Zahnärzte der KZV BW (KZV-Durchschnitt) liegen, erhöhen sich die individuellen Bemessungsgrundlagen bis maximal zum KZV-Durchschnitt, entsprechend der Zunahme der Patienten im jeweiligen Honorartopf. Die Erhöhungen ergeben sich aus der Zahl der Mehrpatienten multipliziert mit dem analog veränderten individuellen Fallwert des Basisjahres, mindestens jedoch mit dem analog § 3 Abs. 3 veränderten jeweiligen KZV-Durchschnittsfallwert des Basisjahres 2006 ...
2. ...
3. Wird die vertragszahnärztliche Tätigkeit bzw. die Beschäftigung von AGZ weniger als fünf Jahre vor Beginn eines Abrechnungsjahres aufgenommen, so erhält der Zahnarzt zunächst den KZV-Durchschnitt ...
4. ...
5. Bei Übernahme einer Praxis übernimmt der Erwerber die individuellen Bemessungsgrundlagen des Praxisübergebers, im Falle ...
6. …
7. ...
8. wenn die Festlegung der individuellen Bemessungsgrundlagen im Einzelfall zu einer besonders schweren Härte führen würde. Die Festlegung der individuellen Bemessungsgrundlagen erfolgt in diesen Fällen nach pflichtgemäßem Ermessen.
Mit Bescheid vom 30.04.2010 setzte die Beklagte eine Honorarkürzung im Rahmen des Budgetausgleichs 2008 auf insgesamt 4.160,57 € fest. Sie ging dabei von folgenden Abrechnungswerten aus:
|
Leistungsbereich |
Kürzungsart |
IBG |
Ist-Honorar |
Überschreitung |
Kürzungssatz |
Rückforderungsbetrag |
ZEH-PK |
Individuell |
56.430,32 € |
66.194,52 € |
9.764,20 € |
42,61 % |
4.160,57 € |
ZEH-EK |
|
22.560,72 € |
19.551,15 € |
-3.009,57 € |
0 % |
0,00 € |
Summe 85.745, 67 € |
4.160,57 € |
Von der Überschreitungssumme von 9.764,20 € im Leistungsbereich ZEH sind dem Kläger somit 5.603,63 € verblieben. Für die IBG 2010 ist für den Leistungsbereich ZEH-PK von einem Betrag von 62.033,95 € auszugehen.
Die Berechnung der individuellen Bemessungsgrundlage des Klägers beruhte auf folgenden Daten:
|
|
Primärkassen |
Ersatzkassen |
Zahnerhaltung |
Fallzahl |
IBG |
Fallzahl |
IBG |
Vorläufige IBG |
1.121 |
52.230,23 € |
464 |
22.560,72 € |
Mehrfallzuschlag |
57 |
4.200,09 € |
0 |
0 € |
Berechnete IBG |
1.178 |
56.430,32 € |
464 |
22.560,72 € |