Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Erfordernis wöchentlicher Teambesprechungen unter Beteiligung aller Berufsgruppen. nicht durch die Klarstellung des DIMDI rückwirkend entfallen. Anwesenheit der beteiligten Berufsgruppen muss sich aus der wochenbezogenen Dokumentation ergeben
Leitsatz (amtlich)
1. Das Erfordernis wöchentlicher Teambesprechungen unter Beteiligung aller Berufsgruppen im OPS Kode 8-550 in der OPS Version 2013 ist nicht durch die zwischenzeitlich erfolgte Klarstellung des DIMDI in seiner Corrigenda zum OPS 2019 rückwirkend entfallen (Anschluss an LSG Celle-Bremen vom 20.7.2021 - L 16 KR 414/20 = KRS 2021, 313).
2. Aus der wochenbezogenen Dokumentation muss sich die Anwesenheit der beteiligten Berufsgruppen an den Teambesprechungen ergeben. An einer ausreichenden Dokumentation fehlt es, wenn noch nicht einmal die Namen der Besprechungsteilnehmer genannt werden.
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 21.09.2020 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird endgültig auf 4.859,04 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin ist Trägerin eines (Plan-)Krankenhauses nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) für die Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. Dort wurde in der Zeit vom 09.09.2013 bis 25.09.2013 die bei der beklagten Krankenkassen Versicherte F (geboren 1941; im Folgenden Versicherte) stationär behandelt. Die stationäre Aufnahme der Versicherten erfolgte um 0.25 Uhr notfallmäßig wegen einer Fraktur des Femur (Oberschenkelknochen), subtrochantären Fraktur (Fraktur zwischen den beiden Rollhügeln) (ICD10 S72.2 L) sowie einer offenen Wunde der Hüfte und des Oberschenkels, offenen Wunde sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Beckengürtels (S71.84). Während des stationären Aufenthalts erfolgten 10 Therapieeinheiten Physiotherapie, 11 Therapieeinheiten Ergotherapie und 1 Therapieeinheit Logopädie, jeweils im Umfang von je 20 Minuten. Der K, verfasste während des Aufenthalts der Versicherten unter dem 10.09.2013 und 17.09.2013 handschriftlich Teambesprechungsprotokolle zu den Rubriken „Bisher erreicht:“ und „Ziele“ für die Bereiche Pflege, Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie. In den Protokollen wurde nicht festgehalten, wer außer K teilgenommen hat.
Die Klägerin stellte der Beklagten mit Rechnung vom 10.10.2013 unter Zugrundelegung der Diagnosis-Related-Group (DRG) I34 Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) einen Gesamtbetrag in Höhe von 11.717,64 € abzüglich Selbstbeteiligung für 17 Tage 170 €, mithin insgesamt 11.547,64 € in Rechnung. Sie verschlüsselte als Hauptdiagnosen S72.2 und S71.84 L und berücksichtigte die OPS-Schlüssel 5-794.bf (offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: durch Marknagel - Femur proximal), 5-794.1 f (offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: durch Draht und Zuggurtung/Cerclage: Femur proximal), 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten), 8-800.c0 (Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat: Elektrozythenkonzentrat: 1 TE bis unter 6 TE) und 8-903 (Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des pulmonal Arterien Druckes und des zentralen Venendrucks).
Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag zunächst vollständig. Sie leitete ein Prüfverfahren ein und teilte dies der Klägerin mit. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) gelangte in seinem Gutachten vom 25.02.2014 (durch K1) auf Grundlage der durch den MDK vom 30.10.2013 bei der Klägerin angeforderten und von der Klägerin am 15.11.2013 vorgelegten Unterlagen zu der Beurteilung, dass als Hauptdiagnose S72.2 (subtochantäre Fraktur) zu verschlüsseln sei. Der OPS 8 -550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) stelle keine im Sinne der Kodier-Richtlinien relevante Prozedur dar und sei aus den vorliegenden Unterlagen nicht ersichtlich. Dies führe zur DRG I08 E (andere Eingriffe am Hüftgelenk und Femur mit komplexem Eingriff oder äußerst schweren CC, ohne Osteotomie oder Muskel-/Gelenkplastik, oder ohne komplexen Eingriff, ohne äußerst schwere CC, mit Osteotomie oder Muskel-/Gelenksplastik, oh. best. Beckenrepositionen). Die Beklagte informierte die Klägerin über das Ergebnis der Begutachtung und verrechnete den Betrag von 4.859,04 € am 21.03.2014 mit unstreitigen Forderungen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen.
Die Klägerin hat am 19.12.2018 Klage zum Sozialgericht Freiburg (SG) erhoben und ...