Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Verfassungsmäßigkeit der Praxis- und Zusatzbudgets. Differenzierung in Fallpunktzahlbereiche. Berechtigung. Vorstand. Kassenärztliche Vereinigung. Auswirkung. Änderung der Behandlungsausrichtung oder des Patientenguts
Orientierungssatz
1. Die Einführung der Praxis- und Zusatzbudgets ist nicht verfassungswidrig. Insbesondere liegt kein Verstoß gegen Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG vor.
2. Eine Differenzierung bei den Zusatzbudgets in Fallpunktzahlbereiche ist grundsätzlich nicht zu beanstanden.
3. Der Vorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung ist berechtigt, die Entscheidung zu treffen, von der Möglichkeit der Differenzierung in zwei Fallpunktzahlen Gebrauch zu machen.
4. Es ist rechtmäßig, dass bei der Berechnung der Fallpunktzahl für die Zusatzbudgets hinsichtlich der Punktzahlanforderungen auf das Jahr 1996 abgestellt wird.
5. Zur Berücksichtigung einer Änderung der anzuerkennenden Behandlungsausrichtung oder einer Änderung des Patientenguts bezüglich der Erweiterung des Zusatzbudgets bzw Zuordnung in einem der Fallpunktzahlbereiche.
Nachgehend
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Kläger Anspruch auf eine höhere Fallpunktzahl für die ihnen zuerkannten Zusatzbudgets "Allergologie", "Betreuung in beschützenden Einrichtungen", "Kardiologie", "Psychosomatik, Übende Verfahren", "Phlebologie" und "Sonographie" für die Quartale 3/97 bis 2/98 haben..
Die Kläger sind als Allgemeinärzte in Gemeinschaftspraxis in S zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
Sie behandelten Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung mit folgender Honoraranforderung pro Fall (kurativ) im Vergleich zur Fachgruppe (FG):
1/96 2/96 3/97 |
4/97 1/98 |
2/98 |
|
Fallzahl 1526 |
1409 1326 |
1430 1624 |
1409 |
Honorar/Fall 995,2 |
1023,4 1124,8 |
1137,0 1070,4 |
1176,8 |
FG 1353,5 |
1382,9 1162,1 |
1165,9 1128,1 |
1200,0 |
Von den in die streitigen Zusatzbudgets fallenden Leistungen rechneten sie ab:
Qualifikationsgebundenes Zusatzbudget Sonographie (Geb.-Nrn. 375-389, 398 EBM)
Geb.-Nr. |
1/96 |
2/96 |
3/97 |
4/97 |
1/98 2/98 |
378 |
45 |
39 |
53 |
50 |
56 30 |
Fallpunktzahl |
13,81 |
21,0 |
19,0 |
18,4 11,2 |
|
(Mittelwert 33,5) |
|||||
Kürzung (Punkte) |
15611,7 |
13514,8 |
147056,6 2236,07 |
||
Fallpunktzahl Untergruppe U |
18,2 |
Fallpunktzahl Mittelwert |
33,5 |
Fallpunktzahl Untergruppe O |
54,5 |
Qualifikationsgebundenes Zusatzbudget Kardiologie
(Geb.-Nrn. 606, 608, 609, 616, 617, 618, 621, 622 EBM):
Geb.-Nr. |
1/96 |
2/96 |
3/97 |
4/97 1/98 |
2/98 |
606 |
8 |
8 |
7 |
14 8 |
6 |
Fallpunktzahl |
2,33 |
2,1 |
4,1 2,0 |
1,7 |
|
(Mittelwert 7,3) |
|||||
Kürzung (Punkte) |
436,6 |
3130,4 348,8 |
0 |
||
Fallpunktzahl Untergruppe U |
3,6 |
Fallpunktzahl Mittelwert |
7,3 |
Fallpunktzahl Untergruppe O |
17,7 |
Qualifikationsgebundenes Zusatzbudget Psychosomatik, Übende Verfahren (Geb.-Nrn. 850-858 EBM):
850 |
2 |
2 |
69 |
92 |
110 46 |
851 |
45 |
48 |
18 |
55 |
49 22 |
855 |
4 |
15 |
28 |
33 |
12 12 |
858 |
6 |
5 |
38 |
43 |
30 19 |
Fallpunktzahl |
12,26 |
40,8 |
58,6 |
42,2 24,7 |
|
(Mittelwert 18,0) |
|||||
Kürzung (Punkte) |
49005 |
70771 |
55712 19055,3 |
||
Fallpunktzahl Mittelwert |
18 |
Fallpunktzahl Untergruppe O |
36,6 |
Bedarfsabhängiges Zusatzbudget Phlebologie (ohne Zusatzbezeichnung)
(Geb.-Nrn. 205, 652, 660, 666, 667, 2022, 2023, 2024 EBM):
Geb.-Nr. |
1/96 |
2/96 |
3/97 |
4/97 |
1/98 |
2/98 |
205 |
4 |
12 |
13 |
21 |
7 |
11 |
2022 |
9 |
59 |
15 |
6 |
14 |
3 |
Fallpunktzahl (HVM |
5,9 |
3,0 |
3,3 |
2,5 |
1,7 |
|
4,7) |
||||||
Kürzung (Punkte) |
1091,1 |
0 |
0 |
0 |
||
Individualbudget errechnet nach Nr. 4.3.1 der Anlage 1 zum HVM.
Bedarfsabhängiges Zusatzbudget Allergologie (ohne Zusatzbezeichnung)
(Geb.-Nrn. 345-359 EBM):
Geb.-Nr. 1/96 |
2/96 |
3/97 |
4/97 1/98 2/98 |
345 - |
30 |
15 |
22 20 25 |
350 3 |
13 |
77 |
175 132 111 |
351 7 |
5 |
17 |
36 43 45 |
353 373 |
441 |
405 |
321 304 308 |
354 236 |
226 |
422 |
266 372 340 |
Fallpunktzahl (HVM 30,88 |
36,0 |
30,0 26,8 29,2 |
|
24, 7) |
|||
Kürzung (Punkte) |
15198,7 |
7231,6 3345,2 4816,54 |
|
Individualbudget errechnet nach Nr. 4.3.1 der Anlage 1 zum HVM.
Bedarfsabhängiges Zusatzbudget Betreuung in beschützenden Einrichtungen (Geb.-Nr. 15 EBM):
Geb.-Nr. |
1/96 |
2/96 |
3/97 4/97 1/98 |
2/98 |
15 |
3 |
1 |
20 22 17 |
13 |
Fallpunktzahl |
1,16 |
12,2 12,8 8,6 |
7,5 |
|
(Mittelwert 8,9) |
||||
Kürzung (Punkte) |
11929,7 13346,8 8689,6 |
4677,59 |
||
Fallpunktzahl Untergruppe U |
3,1 |
Fallpunktzahl Mittelwert |
8,9 |
Fallpunktzahl Untergruppe O |
24,5 |
Der Vorstand der Beklagten beschloss am 09.04.1997 von der in Abs. 3 der Anlage 4 zu den Allgemeinen Bestimmungen A I Teil B EBM eingeräumten Möglichkeit, bei den Zusatzbudgets zwei Fallpunktzahl-Bereiche zu bilden, Gebrauch zu machen. Der Beschluss hat unter anderem folgenden Wortlaut:
"1.) Von der im Rahmen des EBM (Anlage 4, Nr. 3) mit Blick auf die Zusatzbudgets gegebenen Möglichkeit einer Differenzierung in zwei Fallpunktzahlen je Arztgruppe soll Gebrauch gemacht werden. Sowohl im Bereich der qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets als auch im Bereich der bedarfsabhängigen Zusatzbudgets soll eine Unterteilung der Ärzte in eine Gruppe mit unterdurchschnittlicher Punktzahlanforderung und in eine Gruppe mit überdurchschnittlicher Punktzahlanforderung aus Leistungen des Zusatzbudgets erfolgen. Für jede Untergruppe wird ein arithmetischer Mi...
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