Entscheidungsstichwort (Thema)
Anspruch des Versicherten auf vorzeitige Bewilligung einer Rehabilitationsleistung
Orientierungssatz
1. Eine Rehabilitationsleistung des Rentenversicherungsträgers ist nach § 12 Abs. 2 S. 1 SGB 6 ausgeschlossen, wenn sie nicht vor Ablauf von vier Jahren dringend erforderlich ist.
2. Dringend erforderlich bedeutet, dass ohne eine vorzeitige Wiederholung mit einer weiteren Minderung der Leistungsfähigkeit vor Ablauf der Vierjahresfrist zu rechnen ist.
3. Bestehen bei einer Hauterkrankung über eine Heilbehandlung am Toten Meer hinaus noch andere, insbesondere längerfristig und damit nachhaltig angelegte Therapieoptionen, so ist die vorzeitige Wiederholung einer Heilkur am Toten Meer vor Ablauf von vier Jahren nach der vorhergehenden Kur zu versagen.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 14. September 2016 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger begehrt die Kostenerstattung für eine in der Zeit vom 25. April 2014 bis 23. Mai 2014 durchgeführte Klimatherapie am Toten Meer als Leistung zur medizinischen Rehabilitation iHv 4.934,99 €.
Der 1953 geborene, verheiratete Kläger ist gelernter Koch und Betriebswirt und arbeitet als Revisor mit Reisetätigkeiten im In- und Ausland. Er ist bei der Beigeladenen freiwillig gesetzlich krankenversichert und leidet seit seinem 30. Lebensjahr unter einer chronischen Psoriasis vulgaris und Psoriasis arthropathica mit schwerem Verlauf. Ihm wurde ein GdB von 60 zuerkannt.
Wegen seiner Erkrankung führte er seit 1992 auf Kosten der Beigeladenen und der Beklagten bereits mehrfach jährliche stationäre Heilbehandlungen in Deutschland durch, ua 2007 bis 2009 in W, 2010 in Ü und zuletzt 2011 in B. Auf den Entlassungsbericht des Reha-Zentrums B vom 16. Juni 2011 wird Bezug genommen.
Dem Kläger wurden anschließend von der Beklagten Leistungen zur Rehabilitation in der Form von stationären Aufenthalten am Toten Meer bewilligt, und zwar vom 18. April 2012 bis zum 23. Mai 2012 und vom 19. April 2013 bis zum 19. Mai 2013. Dabei hatte die Beklagte jeweils ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es sich um Einzelfallentscheidungen ohne Präjudiz handele. In dem Entlassungsbericht des Deutschen Medizinischen Zentrums (DMZ) in E B/I vom 26. Mai 2013 über die vom 19. April 2013 bis 19. Mai 2013 durchgeführte Heilbehandlung wurde ausgeführt, der Kläger habe auf die Heilbehandlung sehr gut angesprochen, die psoriatischen Hauterscheinungen hätten sich nahezu vollständig zurückgebildet. Aus dermatologischer Sicht bestünden bei Entlassung des Klägers keine beruflichen Einschränkungen.
Der Kläger beantragte am 9. Januar 2014 bei der Beklagten erneut die Bewilligung einer stationären Heilbehandlung am Toten Meer als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben. Sein Hautzustand habe sich - wie sich aus der beigefügten Fotodokumentation ergebe - nun wieder verschlechtert, er müsse die Heilmaßnahme am Toten Meer wegen ihrer einzigartigen Wirkung durchführen, um seine berufliche Tätigkeit fortführen zu können. Ein Reha-Erfolg könne für ihn in Deutschland nicht erreicht werden. Dem Antrag beigefügt war ein Befundbericht des Hautarztes Dr. E vom 6. Januar 2014, in welchem dieser über typische psoriatische Hauterscheinungen am ganzen Körper mit dem Schwerpunkt im Kopf- und Gesichtsbereich, Gelenkschmerzen ua im rechten Kniebereich, der rechten Hüfte und der rechten Hand berichtete. Der Kläger fügte seinem Antrag außerdem einen weiteren Befundbericht des Dr. E vom 14. Dezember 2013 bei, in welchem dieser wegen der Hauterkrankung des Klägers eine Therapie am Toten Meer empfahl, da eine solche in den Vorjahren immer sehr geholfen habe.
Durch Bescheid vom 20. Januar 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Februar 2014 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers nach Einholung einer Stellungnahme ihres sozialmedizinischen Dienstes ab, weil eine vorzeitige Maßnahme am Toten Meer aus gesundheitlichen Gründen nicht dringend erforderlich sei. Im anschließenden Klageverfahren hat der Kläger auf eigene Kosten ein stationäres Heilverfahren im DMZ vom 25. April 2014 bis 24. Mai 2015 durchgeführt und begehrt nunmehr die Erstattung der hierfür aufgewendeten 4.934,99 € (Unterbringung, Behandlung und Anreise). Die Beklagte bewilligte nachfolgend erneut stationäre Leistungen zur Rehabilitation im DMZ in den Jahren 2015 (29. April bis 22. Mai und 19. Oktober bis 21. November) und 2016 (10. Mai bis 5. Juni), lehnte den - zweiten - Antrag für 2016 indes ab. Auf die jeweiligen Entlassungsberichte des DMZ wird Bezug genommen.
Das Sozialgericht (SG) Berlin hat einen Befund- und Behandlungsbericht des behandelnden Dermatologen Dr. B vom 11. April 2016 erstatten lassen. Darin heißt es ua, aufgrund seiner Hauterkrankung bedürfe der Kläger einer Therapie in einer entsprechenden Fachklinik, wie z...
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