LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 08.11.2013 - L 1 KR 47/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütungsanspruch des Krankenpflegedienstes gegenüber der Krankenkasse bei vertragslosem Zustand

Orientierungssatz

1. Die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Pflegediensten sind öffentlich-rechtlich geregelt. Daneben bleiben die Vorschriften des Zivilrechts entsprechend anwendbar, soweit das mit den Vorgaben des SGB 5 zu vereinbaren ist.

2. Ist nach Kündigung des bestehenden Rahmenvertrages über die Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege eine neue vertragliche Beziehung nicht zustandegekommen, so kann das Fehlen einer vertraglichen Einigung über den Preis nicht durch das Leistungsbestimmungsrecht einer Partei entsprechend § 315 oder § 316 BGB ersetzt werden.

3. Auch aus den Regelungen nach § 612 Abs. 2 und § 683 BGB lässt sich ein Anspruch auf die übliche Vergütung bzw. auf Aufwendungsersatz nicht herleiten.

4. Aus den Rechtsgrundsätzen der ungerechtfertigten Bereicherung entsprechend §§ 812 ff. BGB ergibt sich ein Bereicherungsausgleich. Dieser Anspruch ist der Höhe nach gemäß § 818 Abs. 2 BGB auf Wertersatz beschränkt. Dabei ist nach der Rechtsprechung des BSG auf den Wert abzustellen, den die ohne vertragliche Grundlage erbrachten Krankenpflegeleistungen für die Krankenkasse als bereicherungsrechtlicher Empfänger der Leistungen hatte (Anschluss: BSG, Urteil vom 13. Mai 2004, B 3 KR 2/03 R).

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 10. Januar 2011 wird zurückgewiesen

Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen, mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen, die diese selbst zu tragen hat.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über höhere Entgelte für Leistungen der häuslichen Krankenpflege.

Die Klägerin betreibt ein Krankenpflegeunternehmen und erbringt Leistungen der häuslichen Krankenpflege an die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung im Land Berlin. Zwischen den Verbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Leistungserbringer wurde am 5. Juli 1999 ein Rahmenvertrag über die Versorgung der Versicherten der Krankenkassen in Berlin mit Häuslicher Krankenpflege, Häuslicher Pflege und Haushaltshilfe geschlossen. Dieser Vertrag trat am 1. September 1999 in Kraft. Die Klägerin hatte dem Arbeitgeber- und Berufsverband privater Pflege e.V. (ABVP) Vertretungsvollmacht erteilt, die Beklagte dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. (VdAK). Gegenstand des Vertrages war unter anderem eine Vergütungsvereinbarung, die bestimmten Pflegeleistungen bestimmte Entgelte zuwies. Der Vertrag sah den Beitritt der Leistungserbringer vor, der von diesen gegenüber der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände in Berlin zu erklären war. Mit dem Beitritt sollte ein direktes Vertragsverhältnis zwischen dem Leistungserbringer und den Krankenkassen in Berlin begründet werden. Auch die Klägerin gab eine entsprechende Beitrittserklärung ab.

Der am 5. Juli 1999 geschlossene Rahmenvertrag wurde durch den V gegenüber dem ABVP mit Schreiben vom 27. Juni 2000, zugegangen am 28. Juni 2000, zum 31. Dezember 2000 gekündigt. Der V bot allen bisherigen Leistungserbringern für die Berliner Ersatzkassen den Abschluss eines neuen Vertrages ab dem 1. Januar 2001 an, um das Entstehen eines vertragslosen Zustandes zu verhindern. Die Entgeltvereinbarungen in diesem Vertrag blieben hinter denen aus dem Rahmenvertrag vom 5. Juli 1999 zurück und betrugen nur noch 87 Prozent der ursprünglichen Preise.

Während eine Vielzahl der bisherigen Leistungserbringer (70 Prozent) die neuen niedrigeren Preise akzeptierten, verweigerten sich die vom ABVP vertretenen Leistungserbringer dem ihnen angetragenen Vertragsschluss insbesondere mit Hinweis darauf, dass die AOK Berlin höhere Preise für die Krankenpflege vereinbart habe. Während der laufenden Vertragsverhandlungen erbrachten auch die vom ABVP vertretenen Pflegedienste weiter Krankenpflegeleistungen für die Versicherten der Angestellten-Ersatzkassen.

Mit der am 29. Dezember 2006 bei dem Sozialgericht Berlin eingegangenen Klage begehrt die Klägerin eine höhere Vergütung für die von ihr in den Jahren 2002 bis 2006 an Versicherte der Beklagten erbrachten Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Die Klägerin hat dazu Listen vorgelegt, aus denen sich Rechnungs-Nrn., Namen von Versicherten sowie die Höhe der von ihr berechneten und die Höhe der von der Beklagten bezahlten Beträge ergeben. Aus der Differenz der letzten beiden Posten berechne sich die Klageforderung. In rechtlicher Hinsicht sei der Rahmenvertrag zwischen den beiden Streitparteien (zunächst?) nicht beendet worden. Jedenfalls ergebe sich die Klageforderung aus dem Bereicherungsrecht, weil die Beklagte ohne Vertrag die Leistungen ansonsten zu denselben Bedingungen hätte einkaufen müssen, wie sie von der AOK Berlin und den BKK___AMPX_’_SEMIKOLONX___Xs den Leistungserbringern gewährt worden seien.

Das Sozialgericht hat die AOK Berlin-Brandenburg zum Verfahren beigeladenen und von dieser Auskünf...