Entscheidungsstichwort (Thema)
TAVI im Jahr 2014 - Qualitätsgebot - Fachabteilung für Herzchirurgie - Kooperationsvereinbarung - Heart Team - Struktur. und Prozessqualität - Wissenschaftlicher Konsens - Versorgungsauftrag - Entgeltvereinbarung - Schiedsspruch - Genehmigung
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 25. Februar 2021 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des gesamten Rechtsstreits.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Im Streit stehen die Kosten einer stationären Behandlung in Form eines kathetergestützten minimalinvasiven Herzklappenersatzes (auch Transkatheter-Aortenklappen-Implantation - TAVI) und die hierfür erforderliche Ausstattung des klägerischen Krankenhauses.
Die Klägerin betreibt ein in den Landeskrankenhausplan aufgenommenes Krankenhaus in Potsdam. Als Fachabteilungen für dieses Krankenhaus der Schwerpunktversorgung sind in dem im Jahr 2014 gültigen Dritten Landeskrankenhausplan Brandenburg u.a. Fachabteilungen für Chirurgie (incl. Kinderchirurgie) und Innere Medizin aufgeführt. Weder ist eine Fachabteilung für Herzchirurgie als besonders beplanter Bereich im Krankenhausplan aufgeführt noch verfügte das klägerische Krankenhaus im Jahr 2014 über eine solche Abteilung.
Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Frau R M wurde vom 27. März 2014 bis 24. April 2014 im Krankenhaus der Klägerin stationär behandelt. Die Aufnahme erfolgte mit den Diagnosen I35.2 und I35.0 (Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten mit bzw. ohne Insuffizienz) in die Fachabteilung für Innere Medizin (Kardiologie). Am 17. April 2014 erfolgte u.a. eine minimalinvasive Operation an der Herzklappe in Form eines endovaskulären Aortenklappenersatzes (OPS 5-35a.00).
Die Klägerin übermittelte der Beklagten elektronisch die Entlassungsanzeige.
In der Folge rechnete die Klägerin ausweislich der Verwaltungsakte der Beklagten maßgeblich unter Zugrundelegung der DRG F98B einen Gesamtbetrag in Höhe von 33.309,51 Euro ab.
Mit Schreiben vom 13. November 2017 wies die Klägerin die Beklagte auf die Genehmigung der durch die Schiedsstelle u.a. für den hier streitigen Behandlungszeitraum festgesetzten Entgelte nach § 4 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) durch Bescheid des Ministeriums für Arbeit, Soziales Gesundheit und Frauen des Landes Brandenburg vom 13. Dezember 2016 hin. Damit sei das Entgelt für die noch offenen TAVI-Fälle nunmehr fällig. Für den hier streitigen Fall wurden insgesamt 33.449,51 Euro angemahnt.
Die Beklagte leistete keine Zahlung ausgehend von der Auffassung, die Klägerin sei zur Abrechnung der DRG F98B nicht berechtigt. Eine Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse erfolgte zu keinem Zeitpunkt.
Mit ihrer am 22. Dezember 2017 erhobenen Klage hat die Klägerin die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 33.449,51 Euro begehrt.
Die Beklagte stütze ihre Zahlungsverweigerung ausschließlich auf eine fehlerhafte Bewertung der Rechtslage. Gemäߧ 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG dürften die Entgelte nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden. Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses bei einem Plankrankenhaus ergebe sich aus§ 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG i.V.m. den Bescheiden zu seiner Durchführung. Es sei gerichtsbekannt, dass das klägerische Klinikum durch Feststellungsbescheid mit dem Fachgebiet Innere Medizin, Subspezialisierung Kardiologie, in den Krankenhausplan des Landes Brandenburg aufgenommen sei. Zum Zeitpunkt der Leistungserbringung habe der Krankenhausplan keine Einschränkungen hinsichtlich der Erbringung der streitgegenständlichen Leistungen enthalten. Auch dem Feststellungsbescheid seien keine solchen Einschränkungen zu entnehmen. Der Krankenhausplan verweise zur Bestimmung des Versorgungsauftrags vielmehr auf die Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Brandenburg. Er orientiere sich einzig und allein am Inhalt der Weiterbildungsordnung zum Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie. Bereits im Jahr 2011 sei durch den Ausschuss „Ärztliche Weiterbildung“ der Bundesärztekammer beschlossen worden, dass die endovaskuläre Implantation eines Herzklappenersatzes als gebietskonform für einen Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie angesehen werde. Insoweit hat die Klägerin auf eine Auskunft der Ärztekammer Nordrhein Bezug genommen.
Die Rechtsauffassung der Klägerin sei zwischenzeitlich durch zwei Entscheidungen der für das Land Brandenburg zuständigen Schiedsstelle nach§ 18a des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze - Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und zwei Genehmigungsbescheide des Landes Brandenburg bestätigt worden. Die von den Krankenkassen gegen die Genehmigungsbescheide des Landes Brandenburg vor dem Verwaltungsgericht erhobenen Klagen seien zurückgenommen worden. Leistungen, die vom Versorgungsauftrag gemäߧ 8 KHEntgG umfasst seien, dürften von den Vertragsparteien der Budget- und Entgeltvereinbarungen nicht von der Abrechnung ausg...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen