Entscheidungsstichwort (Thema)
Rechtmäßigkeit der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen. Honorarbescheid. Regelleistungsvolumen. Fallzahl. Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten. Praxis in der Aufbauphase. Durchschnittsumsatz. Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung
Orientierungssatz
1. Das Regelleistungsvolumen (RLV) der Vertragsärzte wird durch Multiplikation der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert ermittelt (BSG Urteil vom 11. Dezember 2013, B 6 KA 6/13 R). Nach § 87b Abs. 2 SGB 5 a. F. kann bei einer ungewöhnlichen Erhöhung der behandelten Versicherten von dem RLV abgewichen werden.
2. Bei Vorliegen einer für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung kann der Fallwert für die Berechnung des RLV angehoben werden. Eine Praxisbesonderheit ist dann zu bejahen, wenn der Anteil der Spezialleistungen am Gesamtpunktzahlvolumen wenigstens 20 % ausmacht.
3. Solange eine neugegründete Arztpraxis sich noch in der Aufbauphase befindet, ist sie von einer Wachstumsbegrenzung völlig freizustellen (BSG Urteil vom 17. Juli 2013, B 6 KA 44/12 R). Dies bedeutet jedoch nicht, dass jeder angeforderte Leistungspunktwert außerhalb des Systems der RLV zu vergüten ist.
4. Der einzelne Vertragsarzt kann sich nur dann auf eine angemessene Vergütung ärztlicher Leistungen berufen, wenn durch eine zu niedrige Honorierung das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes gefährdet wäre oder kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden und hierdurch die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist.
Normenkette
SGB V § 87b Abs. 2-4; GG Art. 12 Abs. 1
Nachgehend
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Im Streit stehen die Honorarbescheide der Beklagten für die Klägerin in den Quartalen 2011/I, 2011/III sowie 2011/IV.
Die Klägerin ist Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und ist seit Dezember 2008 in C zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Beklagte behandelte die hier streitgegenständlichen Quartale als das 9., 11. und 12. Abrechnungsquartal der Klägerin.
Mit Zuweisungsbescheid vom 28. Dezember 2010 wies die Beklagte der Klägerin für das Quartal 2011/I ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 16 554,98 Euro zu. Sie legte dabei die durchschnittliche Fallzahl der Arztgruppe und den durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe des Vorjahresquartals zugrunde.
Die Beklagte wies der Klägerin weiter mit Bescheid vom 26. Mai 2011 für das Quartal 2011/III ein Regelleistungsvolumen in Höhe von 17 048,80 Euro zu. Sie legte dabei wieder die durchschnittliche Fallzahl der Arztgruppe zugrunde.
Die Klägerin widersprach der Zuweisung des arztrelevanten RLV (A RLV) und qualifikationsgebundenem Zusatzvolumen (QZV) im Schreiben vom 29. Juni 2011
Die Beklagte gewährte mit Honorarbescheid vom 28. Juli 2011 für das Quartal 2011/I ein Bruttohonorar in Höhe von 34 093,27 Euro. Dies entspricht einer Vergütungsquote von 79,93 %. Der Berechnung des RLV legte die Beklagte hierbei die tatsächlich im Abrechnungsquartal abgerechnete Behandlungsfallzahl von 779 zugrunde.
Die Beklagte wies der Klägerin mit Bescheid vom 25. August 2011 ein RLV für das Quartal 2011/IV in Höhe von 14 131,80 Euro zu. Sie ging zunächst von einer arztindividuellen Fallzahl von 852 aus.
Die Klägerin erhob am 27. August 2011 Widerspruch gegen den Honorarbescheid der Beklagten vom 28. Juli 2011. Die Anwendung der Regelung für Jungpraxen bedeute für sie einen überdurchschnittlichen Honorarverlust im Vergleich zur Fachgruppe.
Auf den Widerspruch der Klägerin vom 22. September 2011 gegen den Zuweisungsbescheid vom 25. August 2011 hiergegen änderte die Beklagte ihren Zuweisungsbescheid mit Änderungsbescheid vom 9. Dezember 2011 ab und setzte für das Quartal 2011/IV ein Regelleistungsvolumen in Höhe von 17 048,80 Euro fest, entsprechend der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe. In dem Bescheid heißt es, dass Einwände gegen diese Zuweisung ohne Verschlechterung der Rechtsposition im Widerspruchsverfahren gegen den Honorarbescheid geltend gemacht werden könnten.
Mit Honorarbescheid vom 26. Januar 2012 bewilligte die Beklagte der Klägerin ein Bruttohonorar in Höhe von 35 829,91 Euro für das Quartal 2011/III. Dies entsprach einer Vergütungsquote von 89,16 %. Für die Berechnung des RLV legte sie die tatsächliche Fallzahl des Abrechnungsquartals zugrunde (892).
Die Klägerin erhob hiergegen am 16. Februar 2012 Widerspruch.
Die Beklagte bewilligte der Klägerin mit Honorarbescheid vom 26. April 2012 für das Quartal 2011/IV ein Bruttohonorar in Höhe von 32 528,71 Euro, entsprechend einer Vergütungsquote von 91,14 %.
Die Klägerin erhob hiergegen am 31. Januar 2013 Widerspruch, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15. November 2013 zurückwies.
Die Beklagte wies ferner am selben Tag den Widerspru...
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