Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsmaßstab. Rechtmäßigkeit von mengensteuernden Regelungen. überweisungsgebundene Leistungen (hier: radiologische Leistungen). Begrenzung der Scanzahl
Orientierungssatz
1. Die Existenz verbindlicher Honorierungsvorgaben wie die Praxisbudgets im EBM-Ä hat grundsätzlich nichts daran geändert, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen kraft ihrer Gestaltungsfreiheit im Rahmen der Honorarverteilung Mengen steuernde Regelungen treffen dürfen, um ihrer Verantwortung für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung gerecht zu werden.
2. Die Möglichkeit der Mengenbegrenzung durch die Bildung von Honorartöpfen ist auch bei überweisungsgebundenen Leistungen zulässig, wie dies für die Radiologen gilt.
3. Eine Regelung im Rahmen eines Honorarverteilungsmaßstabes ist nicht deshalb rechtswidrig, weil sie es einer radiologischen Praxis in Form einer Einzelpraxis nicht möglich machten, die Fixkosten einer solchen Praxis und ein angemessenes Entgelt für die ärztliche Tätigkeit zu erwirtschaften.
4. Zur Rechtmäßigkeit der Begrenzung der Scanzahl nach Kap Q Abschn I Nr 7 EBM-Ä.
Nachgehend
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für die vertragsärztlichen Leistungen in den Quartalen IV/1997 und I/1998, insbesondere um die Honorarbegrenzung nach § 7 Abs. 2 ff. Honorarverteilungsmaßstab (HVM).
Der Kläger ist als Radiologe zur vertragsärztlichen Versorgung in O zugelassen.
Mit Honorarbescheid vom 25. Juni 1998 setzte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung das Honorar für das Quartal IV/1997 auf 405533.75 DM fest. Der Leistungsbedarf des Klägers nach EBM wurde gemäß § 7 Abs. 2 ff. HVM um 9,54 % gekürzt. Die CT-Leistungen des Klägers wurden darüber hinaus gemäß EBM um insgesamt 73760 Punkte gekürzt. Den hiergegen am 25. Juni 1998 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18. Dezember 1998 zurück.
Mit Honorarbescheid vom 30. Juli 1998 setzte die Beklagte das Honorar für das Quartal I/1998 auf 348067,40 DM fest. Die individuelle Fallpunktzahl des Klägers wurde im Rahmen der Anwendung des § 7 Abs. 2 ff. HVM um 17,1 % gekürzt. Die CT-Leistungen wurden darüber hinaus um insgesamt 36880 Punkte gemäß EBM gekürzt. Auf den hiergegen am 07. August 1998 erhobenen Widerspruch half die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18. Dezember 1998 insoweit teilweise ab, als sie für dieses Quartal die Kürzung nach § 7 Abs. 2 ff. HVM auf 10 % des angeforderten Leistungsbedarfs reduzierte. Im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück.
Der Kläger hat gegen die Widerspruchsbescheide vom 18. Dezember 1998 (Quartale IV/97 und I/1998) am 18. Januar 1999 bei dem Sozialgericht Potsdam Klage erhoben (S 1 KA 17/99 und 18/99).
Das Sozialgericht hat mit Beschluss vom 28. Januar 1999 die Verfahren S 1 KA 17/99 und S 1 KA 18/99 zum Verfahren S 1 KA 17/99 verbunden.
Der Kläger hat seine Klage vorrangig damit begründet, dass er schon mit seinem Widerspruch darauf hingewiesen habe, dass er bereits seit 1992 einen ungefähr konstanten Fallzahlbereich habe, der stets um fast 28 % über dem Fachgruppendurchschnitt liege. Außerdem habe er darauf hingewiesen, dass ein Anteil von fast 25 % CT-Untersuchungen habe und auch damit um mindestens 30 % über dem Fachgruppendurchschnitt liege. Diese hohen Untersuchungszahlen resultierten nicht etwa aus seinem Einzugsbereich. Auch die Installation von CT-Geräten in N, T, B, das Betreiben von Mammografiegeräten in H und G hätten an seinen Untersuchungszahlen nichts geändert. Er erhalte weiterhin auch aus diesen Bereichen und aus B Überweisungen. Seit Praxisbeginn habe er Wert darauf gelegt, stets mit modernster und leistungsfähiger Technik zu arbeiten, woraus die hohe Inanspruchnahme seiner Praxis erfolge. Durch die straffe Arbeitsorganisation und seinen Arbeitstag von zwölf Stunden über sechs Tage pro Woche sei es ihm über Jahre gelungen, die Anmeldezeit und Befundübermittlungszeiten auf einem kaum zu unterbietenden Maß zu halten. Diese beiden Faktoren brächten immer wieder neue Zuweiser und Patienten in seine Praxis. Die aufgrund der ausgezahlten Punktwerte gewährten Honorare reichten nicht einmal aus, um die Praxiskosten im GKV-Bereich zu decken.
Mit Urteil vom 06. Dezember 2000 hat das Sozialgericht Potsdam die Klage abgewiesen: Die Auszahlungspunktwerte nach den Bestimmungen des HVM seien zutreffend berechnet worden.
Gegen das seinem Prozessbevollmächtigten am 01. Februar 2001 zugestellte Urteil hat der Kläger am 01. März 2001 Berufung eingelegt. Das Gericht habe sich nicht mit der in der Klagebegründung geltend gemachten ausführlich dargelegten Problematik beschäftig, dass bei dem zugrunde gelegten Punktwert für die streitigen Quartale die Ausübung einer radiologischen Praxis in Form einer Einzelpraxis nicht möglich sei. Insoweit werde auf die betriebswirtschaftlichen Auswertungen für die Quartale IV/1997 und I/1998 verwiesen. Aus den Abrechnungen werde ...