LSG für das Land Brandenburg Urteil vom 27.01.2000 - L 1 P 3/99

Verfahrensgang

SG Potsdam (Urteil vom 10.05.1999; Aktenzeichen S 11 P 51/98)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 10. Mai 1999 wird zurückgewiesen.

Die Klage auf Auszahlung des Pflegegeldes wird abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen die Einstellung der Zahlung von Pflegegeld nach Pflegestufe II durch die Beklagte und begehrt dessen Auszahlung für die Zeit ab 1. August 1998.

Die am … 1953 geborene Klägerin ist Mitglied der Beklagten. Dr. W. erstattete am 22. Juli 1993 für den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) B. ein Gutachten zur Frage des Vorliegens von Schwerpflegebedürftigkeit. Die Techniker Krankenkasse bewilligte ab 23. März 1993 Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit in Höhe von 400,00 DM monatlich nach § 57 a. F. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).

Mit Schreiben vom 19. April 1995 teilte die Techniker Krankenkasse der Klägerin mit, daß ab 01. April 1995 Pflegegeld gemäß der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftigkeit) in Höhe von 800,00 DM gezahlt werde. Dr. H. vom MDK B. hielt in einem Vermerk für die Beklagte vom 05. Dezember 1995 im Hinblick auf die Vollbeschäftigung der Klägerin langfristig eine Untersuchung gemäß § 18 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) für erforderlich. Die mit einer Begutachtung beauftragten Ärzte konnten die Klägerin in den Jahren 1995 und 1996 nicht untersuchen, weil die Klägerin dies ablehnte. Mit Schreiben vom 16. Oktober 1997 teilte die Beklagte der Klägerin mit, daß eine Wiederholungsbegutachtung vorgesehen sei. Erteile der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, werde die Pflegekasse die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung aufgrund fehlender Mitwirkung einstellen. Nachdem eine Untersuchung aufgrund der Weigerung der Klägerin gegenüber den Ärzten des MDK Brandenburg nicht erfolgen konnte, versagte die Beklagte mit Bescheid vom 29. Dezember 1997 Leistungen der sozialen Pflegeversicherung wegen fehlender Mitwirkung ab dem 01. Februar 1998, hob mit Schreiben vom 02. März 1998 die Leistungseinstellung jedoch wieder auf. Die Klägerin reichte ein Attest des Arztes für Orthopädie Dr. G. vom 10. März 1998 ein, wegen dessen Inhalts auf Blatt 29 der Verwaltungsakten verwiesen wird. Mit Schreiben vom 03. April 1998 wies die Beklagte die Klägerin nochmals auf das Erfordernis einer Begutachtung und die gesetzliche Mitwirkungspflicht der Klägerin, die Wiederholungsbegutachtung in ihrem Wohnumfeld durchführen zu lassen, hin. Mit Schreiben vom 20. Mai 1998 wies die Beklagte die Klägerin auf die Notwendigkeit einer Wiederholungsbegutachtung hin und kündigte an, daß eine Begutachtung durch Frau Dr. N.-G. am 09. Juni 1998, 10.00 Uhr, erfolgen werde, die Klägerin bis spätestens 28. Mai 1998 mitteilen solle, ob sie mit dem vereinbarten Termin einverstanden sei und daß bei fehlender Rückäußerung das Pflegegeld bis zum Vorliegen eines aktuellen Gutachtens mit dem 30. Juni 1998 eingestellt werde. Mit Schreiben vom 25. Juni 1998 erklärt die Klägerin, ein Schreiben vom 20. Mai 1998 nicht in Besitz zu haben.

Mit Bescheid vom 29. Juni 1998 teilte die Beklagte der Klägerin mit, die Pflegegeldzahlungen würden zum 01. Juli 1998 wegen fehlender Mitwirkung gemäß § 18 SGB XI in Verbindung mit § 66 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) eingestellt. Trotz intensiver Bemühungen habe zum wiederholten Male eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen in der häuslichen Umgebung nicht durchgeführt werden können. Mit Bescheid vom 09. Juli 1998 erklärte die Beklagte ihren Bescheid vom 29. Juni 1998 für ungültig und gewährte weiterhin Pflegegeld. Sie wies die Klägerin in diesem Bescheid auf den Begutachtungstermin durch Frau Dr. H. N.-G. am 30. Juli 1998 um 10.00 Uhr in der Wohnung der Klägerin hin. Darüber hinaus mache sie darauf aufmerksam, daß die Leistungen der Pflegeversicherung eingestellt werden müßten, sollte die Klägerin an dem o. g. Termin der Gutachterin keine Begutachtung in ihrer Wohnung ermöglichen. Mit Schreiben vom 24. Juli 1998 wies die Beklagte die Klägerin erneut auf den Termin zur Begutachtung hin. Erneut konnte die Klägerin jedoch nicht in ihrer Wohnung untersucht werden, weil weder Haus- noch Wohnungstür geöffnet wurde.

Mit Bescheid vom 30. Juli 1998 stellte die Beklagte die Pflegegeldzahlung mit dem 31. Juli 1998 aufgrund der fehlenden Mitwirkung gemäß § 18 SGB XI in Verbindung mit § 66 SGB I ein. Zur Begründung ihres spätestens am 7. August 1998 eingegangenen Widerspruches machte die Klägerin geltend, die Einstellung der Pflegegeldzahlung sei rechtswidrig. Es lägen Ermessensfehler und inhaltliche Fehler vor. Eine erneute Begutachtung sei überflüssig. Es könne nach Aktenlage über die Pflegestufe entschieden werden. Für den Schwerpflegebedürftigen bestehe Bestandsschutz. Auch eine etwaige Begutachtung durch den MDK könne im Ergebnis nur zur bisherigen Einstufung führen. Die völlige Einstellung der Leistung sei ...