LSG für das Saarland Urteil vom 21.04.2010 - L 2 KR 31/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. keine Kostenübernahme einer Krankenbehandlung in einer Privatklinik. Wahlrecht des Versicherten nur in Bezug auf zugelassene Ärzte und Krankenhäuser

Leitsatz (amtlich)

Ein gesetzlich Krankenversicherter ist grundsätzlich nicht berechtigt, eine Behandlung in einem Vertragskrankenhaus abzulehnen und stattdessen eine Privatklinik aufzusuchen.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 09.05.2008 wird zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine in der A.-Klinik in M. durchgeführte Knieoperation.

Die 1948 geborene Klägerin ist bei der Beklagten freiwillig familienkrankenversichert. Von dem Wahlrecht nach § 13 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) hat sie keinen Gebrauch gemacht. Mit Schreiben vom 20.06.2005 stellte sie bei der Beklagten den Antrag, die Kosten für die begehrte Operation zu übernehmen bzw. einen Zuschuss zu gewähren. Die Operation erfolge in der A.-Klinik in M., welche auf minimalinvasive Knie- und Wirbelsäulenchirurgie spezialisiert sei. Nach zwei Jahren intensiver Schmerzen sei nunmehr ein Operationstermin für den 23.6.2005 vereinbart worden. Dem Antrag fügte die Klägerin eine Verordnung über Krankenhausbehandlung von Dr. Se., Be. vom 20.6.2005, welche u.a. die Diagnose Gonarthrose rechtes Kniegelenk enthält, sowie einen Kostenvoranschlag der A.-Klinik/M. vom 16.6.2005 bei. Der Kostenvoranschlag beläuft sich unter Berücksichtigung der DRG I 04 Z auf ca. 13.614,98 Euro zuzüglich von Honoraren für den Operateur und andere i.H.v. über 6.000,00 Euro.

Nachdem die Klägerin am gleichen Tag bereits telefonisch von der Beklagten erfahren hatte, dass es sich bei der A.-Klinik um kein Vertragskrankenhaus handelt und sie am 21.06.2005 in der D. Geschäftsstelle informiert worden war, dass eine Kostenübernahme deshalb ausscheide, lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 29.06.2005 ab. Zur Begründung wies die Beklagte auf die Rechtslage bezüglich der Einschränkung der freien Klinikwahl hin und verwies darauf, dass sie der Klägerin bereits im Gespräch vom 21.06.2005 als Alternativen die S.-Kliniken und das Klinikum R.d.I. in M. vorgeschlagen habe.

Mit Schreiben vom 15.07.2005 erhob die Klägerin Widerspruch, nachdem sie die begehrte Operation im Rahmen von stationärem Krankenhausaufenthalt in der A.-Klinik in der Zeit vom 23. bis 28.6.2005 hatte durchführen lassen. Gleichzeitig reichte sie Rechnungen über insgesamt 20.304,11 Euro bei der Beklagten mit der Bitte um Erstattung der adäquaten Regelsätze ein. Zur Begründung führte sie aus, innerhalb von 2 ½ Jahren erfolgloser Behandlung sei noch nicht einmal die Ursache ihres Leidens erkannt worden. Erst die A.-Klinik habe festgestellt, worauf die Entzündungen und Schmerzen in ihrem Knie zurückzuführen seien. Die von der D. Zweigstelle der Beklagten empfohlenen Krankenhäuser hätten mit der von der A.-Klinik praktizierten Methode keine Erfahrung. Das Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks aber sei im Hinblick auf ihr Alter und die dadurch entstehenden Probleme nicht in Betracht gekommen.

Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Saarland (MDK) hielt in einer Stellungnahme vom 20.7.2005 fest, bei diesem Krankheitsbild wäre grundsätzlich auch eine Behandlung in hiesigen Kliniken, so z.B. dem Universitätsklinikum, dem Klinikum Sa. und der Orthopädie P., in Betracht gekommen.

Darauf teilte die Klägerin im Rahmen der von der Beklagten initiierten Anhörung mit, die Kombination der vorgenommenen Operationsschritte gehöre offensichtlich nicht zum Standardrepertoire der genannten Kliniken. Entscheidend sei jedoch bereits, dass keiner der zuvor aufgesuchten 6 Ärzte, u.a. Orthopäden, ein Chirurg und eine Klinik für Rheumatologie, eine zutreffende Diagnose, geschweige denn die richtige Operationsmethode empfohlen habe. Erst durch eigene Recherchen sei sie auf die Gelenk erhaltenden Operationen der A.-Klinik gestoßen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 02.11.2005 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Zur Begründung ist unter anderem ausgeführt, eine dringliche Bedarfslage sei nur dann gegeben, wenn eine Sachleistung nicht rechtzeitig zur Verfügung stehe, d.h., die Hilfe durch Vertragsärzte nicht ausreiche und die Behandlung in einem Vertragskrankenhaus nicht schnell genug zur Verfügung stehen könne. Eine derartige Versorgungslücke habe jedoch hier nicht vorgelegen. Der Antrag sei auch nicht mit dem Hinweis darauf zu begründen, der Kasse seien Kosten erspart geblieben. Auf diesen Gesichtspunkt könne man sich schon deshalb nicht berufen, weil dann die vom Gesetz vorgesehene Steuerung des Bedarfs an Krankenhäusern hinfällig würde. Zum anderen würden in den nicht ausgelasteten zugelassenen Krankenhäusern die von den Krankenkassen zu zahlenden täglichen Pflegesätze entsprechend anwachsen. Inso...