Entscheidungsstichwort (Thema)
Vergütung einer stationären Behandlung. nur erforderliche Krankenhausbehandlung. medizinische Notwendigkeit der Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten. keine Übernahme nicht durch medizinische Erfordernisse der Krankheitserkennung oder -behandlung veranlasster Maßnahmen und Leistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung. keine Übernahme von "Überversorgungen" wegen fehlender Verfügbarkeit medizinisch notwendiger Präparate
Orientierungssatz
1. Nach der Rechtsprechung des BSG kann das Krankenhaus eine Vergütung auch im Fallpauschalensystem nur für eine Krankenhausbehandlung beanspruchen, die erforderlich war (vgl BSG vom 30.6.2009 - B 1 KR 24/08 R = BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17).
2. Zur Frage der medizinischen Notwendigkeit der Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten statt Poolkonzentraten.
3. Der Große Senat des BSG (Beschluss vom 25.9.2007 - GS 1/06 = BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39) hat deutlich gemacht, dass es nicht zu den Aufgaben der Krankenversicherung gehört, die für eine erfolgreiche Krankenbehandlung notwendigen gesellschaftlichen und sozialen Rahmenbedingungen zu schaffen oder diesbezügliche Defizite durch eine Erweiterung des gesetzlichen Leistungsspektrums auszugleichen. Die Krankenkassen haben keine Möglichkeit, strukturelle Mängel außerhalb ihres Zuständigkeitsbereiches zu beheben, weil sie hierfür weder Verantwortung tragen noch Geldmittel verwenden dürfen. Maßnahmen und Leistungen, die nicht durch medizinische Erfordernisse der Krankheitserkennung oder -behandlung veranlasst sind, gehören deshalb grundsätzlich nicht zum Gegenstand der Krankenversicherung (vgl BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 aaO).
4. Müssen wegen fehlender Verfügbarkeit des ausreichenden und damit medizinischen notwendigen Blutpräparats "Überversorgungen" mit der Folge höherer Kosten vorgenommen werden, als es die medizinisch notwendige Behandlung verursacht hätte, kann dies nicht zu Lasten der Krankenkassen gehen. Medizinische Erfordernisse im Sinne der Rechtsprechung können nur Umstände sein, die in der Person des zu behandelnden Versicherten liegen (vgl LSG Potsdam vom 30.4.2009 - L 9 KR 34/05).
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 19.6.2009 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob eine Krankenhausrechnung für eine bei der Beklagten krankenversicherte Patientin zutreffend ist, insbesondere das Zusatzentgelt (ZE) 84 nach der Fallpauschalenvereinbarung 2008 für ein Apherese-Thrombozytenkonzentrat angefallen ist.
Die bei der Beklagten versicherte Patientin E. K. (künftig: Patientin) befand sich vom 12.11.2008 bis 3.12.2008 in stationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Diese berechnete mit Rechnung vom 15.12.2008 nach einer DRG F03Z sowie einem ZE 84.02 insgesamt 25.375,96 €, wobei für das ZE 1.031,63 € anfielen. Mit Schreiben vom 6.1.2009 teilte die Beklagte der Klägerin mit, die übermittelten Daten ließen eine zweifelsfreie Beurteilung der angegebenen Prozeduren nicht zu und man bitte um Übersendung von Unterlagen an den Sozialmedizinische Dienst der Beklagten (SMD). Dieser wiederum forderte am selben Tag unter Erwähnung des Prüfauftrags der Beklagten von der Klägerin Unterlagen (Entlassungsbericht, Nachweis über ZE 84.02), die bis spätestens 9.2.2009 einzureichen seien. Die Klägerin übersandte dem SMD am 8.1.2009 und am 15.1.2009 Unterlagen der Kardiologie und der Herz-Thorax-Chirurgie. Nach Auskunft des SMD sind Unterlagen am 9.1.2009 eingegangen.
Die Beklagte beglich die Rechnung am 12.1.2009 unter Abzug eines Betrags für die Anschubfinanzierung Integrierte Versorgung.
Der Beklagten gegenüber gab der SMD am 16.2.2009 die Beurteilung ab, nicht nachvollziehbar sei die Gabe von zwei Thrombozyten-Apheresekonzentraten, hier wäre die Gabe von gepoolten Thrombozytenkonzentraten ausreichend gewesen. Die DRG F11A sei daher abzurechnen. Am 3.3.2009 gab die Beklagte der Klägerin zur Kenntnis, man akzeptiere anhand einer (beigefügten) Stellungnahme des SMD vom 16.2.2009 lediglich einen geringeren Betrag (19.801,53 €) und werde den überzahlten Betrag an einer der nächsten Rechnungen einbehalten.
Daraufhin wandte die Klägerin durch ihren leitenden Oberarzt Dr. H. am 10.3.2009 ein, wie bereits in anderen Fällen mehrfach ausgeführt habe man auf die Lieferung von Thrombozytenkonzentraten keinen Einfluss. Man könne nicht steuern, ob man Apherese- oder Poolhochkonzentrat geliefert bekomme. Auch würden die meisten Thrombozytenkonzentrate im Aphereseverfahren hergestellt, so dass auch künftig die meisten der gelieferten Konzentrate Apheresekonzentrate seien.
Am 10.3.2009 verrechnete die Beklagte den Betrag von 5.457,10 € mit einer anderen Forderung der Klägerin.
Am 6.4.2009 hat die Klägerin Klage erhoben.
Sie verweist auf ein Gutachten in ein...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen