Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. teilstationäre onkologische Krankenhausbehandlung mit einem bestimmten Arzneimittel. Abrechnung als Einzelmenge. Kodierung. Zusatzentgelt. OPS 6-001.c3. Zusammenrechnung von Medikamentendosen. Aufenthalt im Krankenhaus. Allgemeiner Sprachgebrauch
Orientierungssatz
Bei einer teilstationären onkologischen Krankenhausbehandlung mit einem bestimmten Arzneimittel, die an verschiedenen Behandlungstagen erfolgt ist, können die Mengen des verabreichten Medikaments als Einzelmengen abgerechnet werden.
Normenkette
KHEntgG § 6 Abs. 1 S. 1; KHG § 17b Abs. 2 S. 1
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 23.11.2015 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Im Streit stehen die Kosten einer teilstationären Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. Im Zeitraum vom 2.7.2012 bis zum 24.9.2012 wurde der bei der Beklagten versicherte Patient H. Q. (nachfolgend: der Versicherte) insgesamt fünfmal ein einzelnen Tagen teilstationär mit dem Medikament Pemetrexed behandelt. Die Klägerin forderte mit Rechnung vom 4.10.2012 für die Gesamtbehandlung insgesamt 17.432,76 €; hierin enthalten war für die fünf Behandlungsabschnitte jeweils das Zusatzentgelt ZE53.04 nach dem OPS 6-001.c3 von 3.044,73 €.
Die Beklagte teilte am 16.10.2012 mit, dass sie nicht den vollen Betrag begleichen werde. Mehrere Prozeduren seien unter Addition der jeweiligen Mengenangaben zu einer Prozedur zusammenzuführen. Die Gabe von Pemetrexed sei mengenmäßig zu addieren. Hieraus ergebe sich ein Kürzungsbetrag von 2.174,81 €.
Dagegen hat die Klägerin am 5.12.2014 Klage erhoben.
Sie hat geltend gemacht, dass die Mengen des verabreichten Medikaments nicht zu addieren, sondern jeweils als Einzelmengen abzurechnen seien. Ausschlaggebend seien die Regelungen der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR); diese sähen vor, dass Mengenangaben zu addieren und die Summe einmal pro Aufenthalt zu kodieren sei, wenn bei Prozeduren Mengenangaben verfügbar seien. Die Vertragsparteien hätten den Begriff des “Aufenthalts„ gewählt; dieser betreffe bei teilstationärer Behandlung nur die Tage, an denen der Patient in der Klinik gewesen sei. Im konkreten Fall des Versicherten habe es in dem Gesamtzeitraum fünf Aufenthalte gegeben. Daher seien unter Bezugnahme auf den Wortlaut “die Aufenthalte„ gesondert zu vergüten.
Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, dass sich aus dem Abschnitt P005k Nr. 2.2 der DKR in der Fassung 2012 ergebe, dass während einer stationären Behandlung zu kodierende Prozeduren aus pragmatischen Gründen unter Angabe des Datums der ersten Leistung nur einmal anzugeben seien, wenn Mengenangaben oder Zeitangaben im Code enthalten seien. In der in Bezug genommenen Tabelle finde sich u.a. auch die Applikation von Medikamenten. Im streitgegenständlichen Behandlungsfall seien entsprechende Mengenangaben im Code enthalten, daher habe die Klägerin die Menge des applizierten Arzneimittels aufzuaddieren und als eine Leistung abzurechnen. Die Argumentation der Klägerin aus dem Wortlaut der Abschnitte P005e und P012d der allgemeinen Kodierrichtlinien beziehe sich auf die Version des Kalenderjahres 2008, maßgeblich sei jedoch die Fassung des Kalenderjahres 2012. Abgestellt werde hierin nicht auf den Aufenthalt, sondern auf die stationäre Behandlung. In der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2012 sei zudem unter § 8 Abs. 2 Nr. 2b) geregelt, dass bei der Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären Entgelten für jeden Patienten, der wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt werde, je Quartal nur ein Fall gezählt werde. Aus der Einleitung zu den DKR 2006 lasse sich entnehmen, dass für die Kodierung auf den Fall abzustellen sei.
Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat mit Urteil vom 23.11.2015 die Beklagte verpflichtet, an die Klägerin auf die Rechnung vom 4.10.2012 weitere 2.174,81 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 19.10.2012 zu zahlen.
Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs sei § 109 Abs. 4 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) und der Anlage 1 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2012 (Fallpauschalenvereinbarung 2012 - FPV 2012) sowie der Krankenhausbehandlungsvertrag (KBV) für das Saarland nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V. Die fünf teilstationären Behandlungen im Zeitraum vom 2.7.2012 bis zum 24.9.2012 seien in Durchführung und Notwendigkeit genauso wenig streitig wie die Erforderlichkeit der Gabe des Arzneimittels Pemetrexed . Die von der Klägerin gestellte Abrechnun...
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