Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausabrechnung. Kodierung des Zusatzcodes Nr 5-829.k OPS 2013 bei der Implantierung einer modularen Endoprothese
Leitsatz (amtlich)
1. Bei der Implantierung einer modularen Endoprothese ist der Zusatzcode des OPS 2013 5-829.k dann nicht zu verwenden, wenn neben den Modulen des Schafts und des Halses allein eine metallische Verbindungsschraube eingesetzt wird.
2. Eine solche Schraube ist kein "metallisches Einzelbauteil" iSd OPS 2013 5-829.k.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 3.11.2015 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Behandlung der bei der Beklagten krankenversicherten Patientin H. Sch. (künftig: Versicherte).
Die 1937 geborene Versicherte befand sich in der Zeit vom 21.2.2013 bis 1.3.2013 in der chirurgischen Abteilung des Klägers. Nach der Aufnahme in die Psychiatrie am 21.1.2013 wegen Wahnvorstellungen und demenzieller Entwicklung stürzte die Versicherte dort aus dem Bett und zog sich eine periprothetische Fraktur in der Schaftmitte rechts bei innen liegender Hüft-TEP rechts zu. Am 22.2.2013 wurde die Versicherte bei Verdacht auf eine Lockerung der Prothese und der Möglichkeit eines Prothesenwechsels operiert, die einliegende Hüftpfanne wurde inspiziert und überprüft; diese war fest und konnte belassen werden. Eine Verlängerung des Schafthalses wurde notwendig und weil die eingeschlagene 13er-Schaft-Prothese tiefer verankert wurde als vorgesehen, wurde die Prothese gegen eine 14er-Prothese ausgetauscht und der mittlere Kopf aufgesetzt. Bei der Fraktur am proximalen Ende des Femurschafts wurden 2 Cerclagen angelegt und anschließend eine Brehm-Prothese eingebracht. Dies mit einem 200,14-Schaft, einem mittleren Hals und einem mittleren Kopf 28. Die Versicherte wurde am 1.3.2013 in die Psychiatrie zurückverlegt.
Der Kläger stellte der Beklagten unter dem 14.3.2013 nach der DRG I46A zunächst einen Betrag von 7.954,86 € in Rechnung. Die Beklagte zahlte zunächst am 16.5.2013, beauftragte aber am 22.5.2013 den MDK und teilte dies am selben Tag dem Kläger mit. Dieser führte im Gutachten vom 9.10.2013 aus, er streiche die Prozedur 5-829.k, die Implantation einer modularen Endoprothese sei aus dem Operationsbericht nicht nachzuvollziehen, dokumentiert werde nur die Implantation eines MRP-Schaftes (modulare Revisionsprothese). Der Kläger meine, er habe bei der Implantation des Brehm-Schaftes mit Schaft, Halsteil und Verbindungsschraube drei metallische Einzelteile verbaut. Einig sei man sich aber dahin, dass wegen anderer Kodierungen die DRG des Klägers falsch sei.
Die Beklagte verrechnete den Betrag am 15.11.2013.
Unter Berücksichtigung der mit dem MDK einvernehmlich festgestellten Kodierungsfehler und nach Stornierung der alten Rechnung erstellte der Kläger unter dem 3.4.2014 eine neue Rechnung nach der auch vom MDK angenommenen DRG I46B über 9.050,31 €. Er verschlüsselte unter anderem die Prozedur 5-829.k sowie das Zusatzentgelt (ZE) 2013-25 (ZEE3-25.01) in Höhe der Klagesumme.
Daraufhin zahlte die Beklagte am 17.4.2014 lediglich 6.470,90 €.
Der MDK bestätigte seine Einschätzung am 22.4.2014.
Am 18.6.2014 hat der Kläger Klage erhoben auf Zahlung von 2.579,41 € nebst Zinsen seit 15.11.2013. Er hat auf ein Schreiben an die Beklagte vom 4.4.2014 verwiesen. Bei der implantierten Brehm-Prothese werde der Hals mit einem Schaft über 2 Schrauben verbunden. Alle Bestandteile seien aus Metall und die Schrauben dienten der mechanischen Bausicherheit der Prothese. Die eingebaute MRP-Prothese von Brehm sei Teil einer Serie modularer Prothesen verschiedener Größen. Daher seien die gestrichene Prozedur sowie das ZE korrekt angegeben. Der Kläger hat eine Röntgenaufnahme zur Akte gereicht, auf der, so der Kläger, die knöcherne Defektsituation zu erkennen sei.
Die Beklagte hat mit einer Stellungnahme des MDK vom 17.12.2014 die Auffassung vertreten, am Operationstag 22.2.2013 sei lediglich die Femurprothese gewechselt worden. Der Zusatzcode 5-829.k (Implantation einer modularen Endoprothese oder (Teil-) Wechsel einer modularen Endoprothese bei knöcherner Defektsituation und gegebenenfalls Knochen(Teil-)Ersatz) könne nicht anerkannt werden, da keine knöcherne Defektsituation vorgelegen habe. Es sei auch kein Knochenteilersatz erfolgt. Eine knöcherne Defektsituation liege bei einer operationsbedingten Resektion eines gelenktragenden Teils nicht vor. Der knöcherne Defekt müsse an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der Prothese implantiert werde. Zwar sei eine modulare Endoprothese implantiert worden, die Notwendigkeit sei aber nicht gegeben gewesen, die notwendige knöcherne Defektsituation habe nicht vorgelegen.
Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat ein Gutachten bei Dr. ...
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