LSG Hamburg Urteil vom 19.08.2015 - L 5 KA 62/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilung. Quotierung von Laborkostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä 2008 und Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä 2008 rechtmäßig. Anforderungen an die Begründung von Honorarbescheiden

Orientierungssatz

1. Der Bewertungsausschuss gem § 87b Abs 4 S 2 SGB 5 aF in Verbindung mit Abs 2 S 7 der Vorschrift war dafür zuständig und dazu befugt, den Partnern der Gesamtverträge Vorgaben zur Vergütung der Laborkostenerstattungen nach dem Kapitel 32 EBM-Ä 2008 und der Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä 2008 zu machen (vgl BSG vom 19.8.2015 - B 6 KA 33/14 R, B 6 KA 34/14 R, B 6 KA 44/14 R, B 6 KA 11/15 R sowie B 6 KA 12/15 R).

2. Die Kassenärztliche Vereinigung ist nicht gehalten, dem Medizinischen Versorgungszentrum in den Honorarbescheiden die Berechnung einer angewandten Quote Schritt für Schritt darzulegen (vgl BSG vom 9.12.2004 - B 6 KA 44/03 R = BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2).

Tenor

1. Die Berufung wird zurückgewiesen.

2. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen, die ihre Kosten jeweils selbst tragen.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Im Streit ist der Anspruch der Klägerin auf höheres Honorar im Quartal IV/2010. Sie wendet sich gegen die nur quotierte Vergütung der Kostenerstattungen des Kapitels 32 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) und der Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM.

Die Klägerin ist ein seit 1. Januar 2009 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenes medizinisches Versorgungszentrum in der Rechtsform der GmbH. Sie erbringt schwerpunktmäßig laboratoriumsmedizinische Leistungen.

Durch Honorarbescheid vom 24. Mai 2011 rechnete die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal IV/2010 in Höhe von 307.891,32 EUR ab. Dabei sind die Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM und die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM nur quotiert vergütet worden, wobei die (nur) in einer dem Bescheid beigefügten Übersicht über die Honorartöpfe ausgewiesene Quote für Laborkosten 91,9% betrug, diejenige für die Kostenpauschalen des Kapitels 40 91,3%.

Die Klägerin legte am 22. Juni 2011 Widerspruch ein. Sie begehrte die Korrektur der Honorarabrechnung und forderte die Nacherstattung für entgangene Vergütung.

Durch am 29. August 2011 zugestellten Widerspruchsbescheid vom 25. August 2011 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Honorarabrechnung sei nach den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen durchgeführt worden; diese seien verbindlich und von ihnen könne nicht abgewichen werden. Das gelte insbesondere auch für die Quotierung der Laborleistungen. Diese ergebe sich aus der Regelung in Teil F Abschnitt I Nummer 2.5.1 des Beschlusses des Bewertungsausschusses mit Wirkung vom 1. Juli 2010, wonach die Leistungen aus einem gesonderten Vergütungsvolumen zu vergüten seien, sowie der Regelung in § 6 der Anlage A zum Verteilungsmaßstab (VM).

Hiergegen hat die Klägerin am 6. September 2011 Klage mit dem Ziel einer unquotierten Vergütung beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben und unter anderem vorgetragen, der Honorarbescheid sei bereits deshalb rechtswidrig, weil gegen die Begründungspflicht nach § 35 Abs. 1 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) verstoßen worden sei. Der Bescheid gebe keine Auskunft über die Kontingentbildung und die Quotierung. Auch aus dem VM ergäben sich keine prüfbaren, nachvollziehbaren Angaben. Und auch eine Bezugnahme auf den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26. März 2010 erlaube es nicht, den Honorarbescheid nachvollziehbar zu machen. Denn für die Leistungen der Nummern 2.5.1 (Labor) und 2.5.4 (Kostenpauschalen) sei die Kontingentierung nur rudimentär und eine Quotierung überhaupt nicht geregelt. Zur Quotierung werde durch die Beklagte lediglich in einem Vorblatt zum Honorarbescheid, das nicht einmal dessen Bestandteil sei, aufgeführt, dass Laborkosten quotiert würden. Ausgeführt werde nicht, wie die jeweilige Quote ermittelt worden sei. Nachvollziehbare Rechenvorgänge enthalte der Honorarbescheid nicht. Es sei der Klägerin nicht zuzumuten, in ihren Honoraransprüchen unkontrollierbar limitiert zu werden. Bereits diese Intransparenz mache den Honorarbescheid rechtswidrig. Im Übrigen sei die Quotierung der Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM auch deshalb rechtswidrig, weil es sich bei Quotierungen nicht um Mengenbegrenzungsregelungen handele und es keine hinreichende Ermächtigungsgrundlage im VM gebe. Der dortige Hinweis auf den Erweiterten Bewertungsausschuss gehe fehl. Aber auch der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26. März 2010, auf den der VM sich beziehen möge, sei nicht geeignet, eine Quotierung zu rechtfertigen, denn er finde keine Rechtfertigung im Gesetz. Eine Quotierung sei im Gesetz nicht vorgesehen und widerspreche auch den gesetzgeberischen Zielen. Dem Bewertungsausschuss stehe zwar ein Gestaltungsspielraum bei der Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zu, dieser erlaube aber kein Abweichen von dem gesetzgeberischen Z...