LSG Hamburg Urteil vom 25.11.2015 - L 5 KA 52/14

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Hamburg vom 25.11.2015 - L 5 KA 45/14, das vollständig dokumentiert ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 28.09.2016; Aktenzeichen B 6 KA 43/15 R)

Tenor

1. Die Berufung wird zurückgewiesen.

2. Die Kosten des Verfahrens trägt in beiden Rechtszügen der Beklagte mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen, die diese jeweils selbst tragen.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist ein sogenannter Zielfeldregress für das zweite Verordnungshalbjahr 2005.

Der Kläger im Bezirk des Beklagten als Internist zur vertragsärztlichen (hausärztlichen) Versorgung zugelassen. Mit Schreiben vom 26. Februar 2009 teilte ihm die Gemeinsame Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen in Hamburg (i.F.: Gemeinsame Prüfungsstelle) mit, er habe bei der Verordnung inhalativer Glucocorticoide - Mono - den Zielwert von 0,7020 Euro pro DDD überschritten. Der Ist-Wert seiner Praxis habe bei 1,0599 Euro pro DDD gelegen. Er habe den “absoluten„ Zielwert um 532,38 Euro überschritten. Der Kläger hielt dem mit Schreiben vom 4. März 2009 entgegen, er sei vom Nutzen inhalativer Glucocorticoide bei der Behandlung obstruktiver Lungenerkrankungen überzeugt. Weiterhin betreue er ein großes Kontingent von Patienten in zwei Heimen, die in besonderem Maße an pulmologischen Erkrankungen litten. Schließlich bitte er zu berücksichtigen, dass er die Gesamtrichtgrößen während der letzten Jahre regelmäßig unterschritten habe.

Mit Bescheid vom 6. Oktober 2009 setzte die Gemeinsame Prüfungsstelle einen Regress in Höhe von 475,84 Euro netto fest: Da das vereinbarte Ausgabenvolumen für die insgesamt von den Hamburger Vertragsärzten veranlassten Leistungen im Verordnungsjahr 2005 überschritten worden sei, habe Veranlassung zur Durchführung von Zielfeldprüfungen bestanden. Die Zielwerte seien von den Landesverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg (der Beigeladenen zu 6) anhand definierter Tagesdosen (DDD) festgelegt worden. Es sei somit für alle Vertragsärzte verbindlich und somit auch Bestandteil der Arzneimittelprüfungen 2005 gewesen.

Der Kläger legte hiergegen am 13. Oktober 2009 Widerspruch ein. Angesichts der dem Regress zugrundeliegenden Regelungen in der Arzneimittelvereinbarung habe von Anfang an festgestanden, dass er seine Patienten nicht mehr leitliniengemäß therapieren könne, wolle er die dort enthaltenen Grenzen einhalten. Es habe an einer Rechtsgrundlage für den Abschluss der Zielvereinbarung gefehlt. Auf § 84 Abs. 1 (Satz 2) Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) hätten sich die Vertragspartner nicht stützen können, da insoweit § 84 Abs. 6 SGB V abschließend gewesen sei: Der Gesetzgeber habe arztgruppenspezifische und nicht indikationsgruppenspezifische Richtgrößen vorgesehen. Weiterhin hätten sich die regionale Zielvereinbarungen an Rahmenvorgaben auf Bundesebene zu orientieren, in denen allerdings keine derartigen Regelungen enthalten gewesen seien. Auch § 106 Abs. 2 Nr. 2 Satz 4 SGB V komme als Rechtsgrundlage nicht in Betracht, da die angewandte Prüfmethode nicht geeignet gewesen sei. Der festgelegte Zielwert widerspreche auch dem Stand medizinischer Erkenntnisse und sei unzutreffend berechnet, da zwei der Arzneimittel, deren Kosten mit zugrunde gelegt worden seien, vom Markt genommen worden seien.

Der Kläger habe im Übrigen nur dann auf andere Medikamente als kostengünstigere Generika zurückgegriffen, wenn der Patient diese nicht vertragen habe. Er hat in diesem Zusammenhang umfangreich zu den einzelnen betroffenen Behandlungsfällen vorgetragen.

Mit Beschluss vom 16. März 2011 wies der Beklagte den Widerspruch zurück: Für die Zeit ab dem 1. Juli 2005 sei in der Arznei- und Heilmittelvereinbarung geregelt gewesen, dass die durchschnittlichen Kosten je DDD der inhalativen Glucocorticoide (Monopräparate) vom 1,08 Euro je DDD um 35 % verringert werden sollten. Von den im Prüfungszeitraum verordneten 24 Packungen hätten nur drei den Zielwert erreicht. Aus dem medizinischen Sachvortrag des Klägers ergebe sich, dass eine Umstellung auf Generika nicht hinreichend versucht worden sei. Die bei Asthma bronchiale verwendeten inhalativen Glucocorticoide seien als therapeutisch gleichwertig anzusehen.

Der Kläger hat am 6. April 2011 Klage erhoben.

Er hat ausgeführt, für die Durchführung einer Prüfung am 2. März 2011 und somit für den Beschluss von diesem Tage habe es keine ausreichende Rechtsgrundlage gegeben. Die einschlägige Rechtsgrundlage in § 84 Abs. 7a SGB V (in der Fassung des Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung [AVWG] vom 26. April 2006, BGBl. I, 984), die ab dem 1. Januar 2007 gegolten habe, sei durch das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG, vom 22. Dezember 2010, BGBl. I, 2262) mit Wirkung zum 1. Januar 2011 wieder gestrichen worden, nachdem die in § 84 Abs. 7a SGB V enthaltene Bonus-Malus-Regelung infolge einer Verlagerung der Verantwortung auf die Krankenkassen entbehrlich geworden sei. Auch § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr....