LSG Hamburg Urteil vom 27.09.2012 - L 1 KR 66/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kostenerstattung. Arzneimittel. Pankreasinsuffizienz. KREON 25000. Verordnungsfähigkeit des Arzneimittels KREON 25000 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung

Leitsatz (redaktionell)

1. Ein Anspruch auf Versorgung mit dem Arzneimittel KREON 25000 setzte nach § 31 Abs. 1 S. 1 SGB V i.V.m. § 34 Abs. 1 S. 1 und 2 SGB V und § 12 Abs. 5 AM-RL i.V.m. Nr. 36 der der Anlage I zum Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie in der bis zum 11.08.2012 geltenden Fassung das Bestehen einer chronischen, exokrinen Pankreasinsuffizienz oder einer Mukoviszidose voraus.

2. Die Entscheidung des GBA, die Verschreibungsfähigkeit von Pankreasenzymen auf bestimmte Erkrankungen zu beschränken, verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.

Normenkette

SGB V § 13 Abs. 3, § 31 Abs. 1 S. 1, § 34 Abs. 1 Sätze 1-2, § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6; AM-RL § 12 Abs. 5; SGB X § 44

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt im Überprüfungsverfahren nach § 44 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) die Erstattung von Aufwendungen für das Arzneimittel KREON 25000, das er wegen einer Pankreasinsuffizienz einnimmt.

Der am ... 1938 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Nachdem bei ihm im Mai 2007 ein Magenkarzinom diagnostiziert und anschließend der Magen entfernt worden war, nahm er an einer Rehabilitationsmaßnahme im Reha-Zentrum M. - Abteilung Gastroenterologie - teil. Im Entlassungsbericht (vom 17.7.2007) wurden ein Magenkarzinom pT2b N0 M0, der Zustand nach Gastrektomie, eine koronare Herzkrankheit bei Zustand nach Vorderwandinfarkt im Jahr 1988, der Zustand nach Prostatektomie bei Karzinom im Jahr 1998 und eine Harn- und Stuhlinkontinenz nach einer Operation wegen Spinalkanalstenose diagnostiziert. Weiter heißt es, der Kläger habe nach der Operation 11 kg an Körpergewicht verloren, bei Aufnahme hätten eine allgemeine körperliche Schwäche und deutliche Leistungsminderung bei Appetitlosigkeit und wiederkehrenden Brechreizen bestanden. Zum Zeitpunkt der Entlassung habe sich die körperliche Leistungsfähigkeit gebessert, der Kläger habe bei gutem Appetit 2,5 kg Gewicht zugenommen. Als weiterführende Diagnostik und Therapie nach Entlassung wurde genannt: Regelmäßige onkologische Nachuntersuchungen, parenterale Vitamin B 12-Substitution, kardiologische Betreuung, alters- und beschwerdeadaptierter Sport, Umsetzung der in der Rehabilitationsmaßnahme erlernten Ernährungsempfehlungen sowie eine sonographische Verlaufskontrolle wegen inhomogener Raumforderung am unteren Milzpol. Unter Entlassungsmedikation wurde aufgezählt: ASS, Ramipril, Beloc Zok, Metoclopramid, Cytobion subcutan (einmalig am 7.6.2007).

Der Kläger beantragte mit Schreiben vom 22. April 2008 (eingegangen bei der Beklagten am Folgetag) unter Vorlage zweier Apothekenquittungen vom 31. März 2008 und 14. April 2008 die Erstattung von Kosten i.H.v. damals 157,61 Euro für die Beschaffung des Arzneimittels KREON 25000. Er führte aus, das Medikament habe er selbst beschafft, nachdem der behandelnde Arzt Dr. U. ihm mitgeteilt habe, dass er es nicht zu Lasten der Krankenkasse verordnen dürfe. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 30. April 2008 ab: Eine nachträgliche Kostenerstattung scheide aus, da der Kläger zuvor keinen Leistungsantrag gestellt habe. Weiterhin sei das Medikament nicht verschreibungspflichtig, weswegen der Kläger damit zu Lasten der Krankenkasse nur im Falle einer schwerwiegenden Erkrankung versorgt werden könne. Für Pankreasenzyme sei dies nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie, AM-RL) im Fall einer chronischen exokrinen Pankreasinsuffizienz oder im Fall von Mukoviszidose gegeben. Ob diese Voraussetzungen vorlägen, könne nur der behandelnde Vertragsarzt beurteilen. Träfen die genannten Voraussetzungen nach dessen Einschätzung zu, so könne eine Verordnung zu Lasten der Kasse erfolgen. Zur Begründung seines am 21. Mai 2008 erhobenen Widerspruchs führte der Kläger aus, der behandelnde Arzt habe ihm wiederholt bestätigt, dass er das Medikament nicht verordnen dürfe.

In der Zeit vom 5. August 2008 bis 2. September 2008 nahm der Kläger an einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in der Reha-Klinik N. teil. Der Entlassungsbericht (vom 2.9.2008) nennt als Diagnosen ein Magenkarzinom bei Zustand nach Gastrektomie im Mai 2007, den Zustand nach radikaler Prostatektomie bei Karzinom im Jahr 1998, eine koronare Herzkrankheit sowie den Zustand nach einer Operation wegen Spinalkanalstenose. Die Medikation mit KREON 25000 wird in den Rubriken "Aktuelle medikamentöse Therapie" und "Medikation bei Entlassung" aufgeführt. In der Rubrik "Fähigkeitsstörungen" ist von dem Erfordernis vieler kleiner Mahlzeiten aufgrund der Gastrektomie die Rede. Als ernährungsabhängige Beschwerde vermerkt der Bericht "Leichtes Aufstoßen, d...