Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Anzeige der Prüfung einer Krankenhausbehandlung durch MDK an Krankenhaus. Beachtung der Sechswochenfrist. keine fristwahrende Vornahme durch Krankenkasse
Orientierungssatz
Der in § 275 Abs 1c S 2 SGB 5 enthaltenen Formulierung, wonach die Einleitung der Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse "durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen" ist, kann selbst bei großzügiger Interpretation nicht entnommen werden, dass auch die Krankenkasse die Anzeige fristwahrend vornehmen kann.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob der Beklagte zur Herausgabe einer Behandlungsdokumentation an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung B. (MDK) verpflichtet ist.
Der bei der Klägerin krankenversicherte K.R. befand sich in der Zeit vom 23. bis 25. Oktober 2007 in stationärer Behandlung in der Chirurgischen Klinik S., deren Träger der Beklagte ist. Dieser stellte der Klägerin hierfür unter dem 26. Oktober 2007 einen Betrag von EUR 1.838,31 in Rechnung. Mit Schreiben vom 12. November 2007 beauftragte die Klägerin den MDK mit der Überprüfung der Abrechnung und informierte hierüber mit Schreiben vom selben Tag auch den Beklagten. In der Verwaltungsakte der Klägerin befindet sich außerdem eine schriftliche Mitteilung des MDK an den Beklagten vom 14. November 2007 über den erhaltenen Prüfauftrag, dessen Erhalt der Beklagte allerdings bestreitet. Im Rahmen einer Klinikbegehung durch den MDK am 20. Februar 2008 lehnte der Beklagte die Vorlage der Behandlungsdokumentation zur Prüfung vor Ort ab, da die Frist des § 275 Abs. 1c Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) nicht eingehalten worden sei.
Mit ihrer am 15. Dezember 2008 erhobenen Klage hat die Klägerin im Rahmen einer Stufenklage einen Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsdokumentation an den MDK zwecks Prüfung der sachlichen Richtigkeit der Abrechnung geltend gemacht, um gegebenenfalls in einer zweiten Stufe einen Erstattungsanspruch verfolgen zu können. Sie hat vorgetragen, die Auswertung der vom Beklagten übermittelten Daten nach § 301 SGB V habe ergeben, dass die Behandlung möglicherweise nicht stationär hätte erfolgen müssen oder dass der präoperative Tag möglicherweise medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Diese Fragen seien daher durch den MDK anhand der Behandlungsdokumentation zu klären, wobei sich ein Erstattungsanspruch in Höhe von EUR 1.838,81 ergeben könne. Das Prüfverfahren sei zeitnah eingeleitet und dem Beklagten sowohl durch die Klägerin als auch durch den MDK fristgerecht angezeigt worden. Ein Zugangsnachweis der Prüfanzeige könne im Hinblick auf den damit verbundenen Verwaltungsaufwand nicht verlangt werden. Im Übrigen sei der Beklagte jedenfalls durch die Klägerin selbst über die Einleitung des Prüfverfahrens informiert worden, sodass dass er gegen Treu und Glauben verstoße, wenn er aufgrund des nicht nachgewiesenen Zugangs der Anzeige durch den MDK die Herausgabe der Behandlungsunterlagen verweigere.
Der Beklagte hat demgegenüber vorgetragen, ihm sei keine Prüfanzeige des MDK zugegangen. Die Anzeige durch die Klägerin selbst sei insoweit nicht fristwahrend, da § 275 Abs. 1 c SGB V ausdrücklich eine Anzeige durch den MDK vorschreibe und auch nur dieser eine qualifizierte Prüfanzeige fertigen könne.
Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 24. Oktober 2011 - der Klägerin zugestellt am 4. November 2011 - abgewiesen und ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den MDK, da dieser den Prüfauftrag dem Beklagten nicht innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der Rechnung bei der Klägerin angezeigt habe. Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 275 Abs. 1c SGB V komme es allein auf die Anzeige durch den MDK an. Eine solche sei aber nicht nachgewiesen worden; insbesondere habe sich der Zugang des Schreibens vom 14. November 2007 nicht belegen lassen.
Die Klägerin hat dagegen am 30. November 2011 Berufung eingelegt und trägt vor, ihr Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsdokumentation an den MDK sei nicht durch die Regelungen des § 275 Abs. 1c SGB V ausgeschlossen. Sie habe nämlich nach Zugang der Rechnung unstreitig innerhalb der Sechswochenfrist mit Schreiben vom 12. November 2007 den MDK mit der Überprüfung des Behandlungsfalles beauftragt. Laut Dokumentation des MDK sei die Beauftragung dort am 13. November 2007 erfasst und dem Beklagten mit Schreiben vom 14. November 2011 angezeigt worden. Zwar bestreite dieser den Zugang des Schreibens, unstreitig sei jedoch, dass die Klägerin ihrerseits mit Schreiben vom 12. November 2007 den Beklagten unter Nennung des Prüfgrundes über die Einleitung der Prüfung informiert und der Beklagte dieses Schreibens auch erhalten habe. Der Beklagte s...
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