LSG Mecklenburg-Vorpommern Urteil vom 22.05.2002 - L 1 KA 17/00

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Leistung. Schiedsspruch. Festsetzung der Gesamtvergütung im BKK-Bereich für die Jahre 1996 und 1997

Orientierungssatz

Zur Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruchs hinsichtlich der Festsetzung der Gesamtvergütung im Bereich der Betriebskrankenkassen für die Jahre 1996 und 1997, der

- die Gesamtvergütung um 1 % abgesenkt hat, um die Effekte des Risikostrukturausgleiches zu berücksichtigen;

- keinen unteren Interventionspunktwert für das ambulante Operieren festgelegt hat;

- keine gesonderte Förderung der Präventionsleistungen und Sonnabendsprechstunden vornimmt;

- es unterlässt, das Vergütungsniveau zum Zwecke der Angleichung an das Vergütungsniveau "West" um 5 % anzuheben;

- eine Steigerung der Gesamtvergütung um 2 % zur Deckung des steigenden Leistungsbedarfes infolge der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen durch BKK-Versicherte (Chipkarteneffekt) anordnet;

- beim allgemeinen Anpassungsfaktor nicht nur die allgemeine Krankenversicherung, sondern auch die Beitragsentwicklung in der KVdR berücksichtigt.

Normenkette

SGB V § 89 Abs. 1, § 85 Abs. 3, §§ 266, 71 Abs. 1, §§ 115b, 291

Verfahrensgang

SG Schwerin (Urteil vom 23.02.2000; Aktenzeichen S 3 KA 93/98)

Tatbestand

Streitig ist die Rechtmäßigkeit des Schiedsspruches des Beklagten vom 29. Juni 1998, mit dem die Vergütungsvereinbarung zwischen der Klägerin und dem Beigeladenen für die Jahre 1996 und 1997 ersetzt wurde.

Die Klägerin und der Beigeladene einigten sich Ende 1996 über die von den Betriebskrankenkassen (BKK) für die Jahre 1993 bis 1995 an die Klägerin zu zahlende Gesamtvergütung unter Beachtung der in diesem Zeitraum geltenden Budgetierungsregelungen des Sozialgesetzbuches -- Gesetzliche Krankenversicherung -- (SGB V). Auf die Einzelheiten der am 16. Januar 1997 unterzeichneten Vereinbarung wird Bezug genommen.

Zugleich nahmen die Vertragspartner Verhandlungen über die Gesamtvergütung für das Jahr 1996 und später auch für das Jahr 1997 auf. Nach mehreren Verhandlungen konnte eine Einigung nicht erzielt werden. Mit Schreiben vom 03. April 1998 teilte die Klägerin dem Beigeladenen mit, dass sie die Verhandlungen über die Vergütungsvereinbarung für die Jahre 1996 und 1997 für gescheitert erkläre. Mit Schreiben vom gleichen Tage stellte die Klägerin beim Beklagten den Antrag, die Gesamtvergütung für die fraglichen Jahre im Schiedsverfahren nach § 89 SGB V ... festzusetzen. Mit weiterem Schreiben vom 30. April 1998 übersandte die Klägerin dem Beklagten Vertragsentwürfe für die Jahre 1996 und 1997 und legte ihre Auffassung zu einer angemessenen Gesamtvergütung im Einzelnen dar. Sie wies dabei zunächst darauf hin, dass eine einvernehmliche Regelung letztlich an divergierenden Auffassungen hinsichtlich diverser Gesichtspunkte gescheitert sei. So werde von Ärzteseite angestrebt, hinsichtlich der Grundlohnsummenentwicklung (GLS) für 1996 die Veränderung der beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglieder aller BKK im Beitrittsgebiet heranzuziehen, während der Beigeladene das bisherige Verfahren des Budgetzeitraumes präferiere, d.h. die Veränderung der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller Krankenkassen im Beitrittsgebiet zu berücksichtigen. Eine entsprechende Vereinbarung habe die Klägerin bereits mit der AOK Mecklenburg-Vorpommern abgeschlossen, hier sei eine feste GLS für das Jahr 1996 von einem Prozent festgeschrieben worden. Der Beigeladene begehre eine analoge Regelung. Des Weiteren begehre die Klägerin entsprechend der Bundesempfehlung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen (KA) eine Anhebung der Gesamtvergütung wegen neu im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) eingeführter Leistungen. Dies verweigere der Beigeladene. Entsprechendes gelte hinsichtlich einer Empfehlung der KA zur zusätzlichen Förderung des ambulanten Operierens. Auch eine Stützung des Punktwertes für ambulantes Operieren werden vom Beigeladenen nicht anerkannt. Schließlich sei die bisherige Abschlagszahlungsregelung zu überdenken.

Auch für das Jahr 1997 stehe in Streit, in welcher Weise die GLS zu berücksichtigen sei. Die Klägerin strebe auch insoweit die Berücksichtigung der Veränderung der beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglieder aller BKK an, während der Beigeladene hier eine Null-Runde bzw. sogar eine Absenkung der Gesamtvergütung angesprochen habe. Des Weiteren habe man sich nicht über einheitliche Mindestpunktwerte für bestimmte Leistungsbereiche 1997 und feste einheitliche Punktwerte für bestimmte Bereiche einigen können. Schließlich verweigere der Beigeladene eine Berücksichtigung des sogenannten Chipkarteneffektes. Da zu diesen Punkten eine Einigung nicht absehbar und nicht möglich gewesen sei, habe man das Schiedsverfahren einleiten müssen.

Im Einzelnen legte die Klägerin ihre Vorstellungen für die Gesamtvergütung für das Jahr 1996 u.a. -- d.h. hinsichtlich der später noch im Gerichtsverfahren streitigen Punkte -- wie folgt dar:

Der Punktwert für Leistungen des ambulanten Operierens sowie die damit verbundenen Operations- und ...