Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Leistung. Rechtmäßigkeit der geringeren Bewertung sonographischer Untersuchungen beider Säuglingshüften ab 7. Lebenswoche
Leitsatz (amtlich)
Der Bewertungsausschuss hat von seinem Regelungsermessen keinen willkürlichen Gebrauch gemacht, wenn er mit Wirkung vom 1.7.1996 sonografische Untersuchungen beider Säuglingshüften ab der 7. Lebenswoche erheblich schlechter bewertet hat als in der 4. bis 6. Lebenswoche.
Nachgehend
BSG (Beschluss vom 19.03.2002; Aktenzeichen B 6 KA 101/01 B) |
Tatbestand
Die Kläger sind als Fachärzte für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie wenden sich gegen die sachlich-rechnerische Berichtigung ihrer Abrechnung der Gebührenordnungs-Nr. 384 (GO-Nr.) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) für die Quartale III/96 und IV/96.
Im Quartal III/96 rechneten die Kläger insgesamt 631 mal die Geb.-Ziff. 384 des EBM („sonografische Untersuchung von Organen oder Organteilen (die nicht Bestandteil der Leistungen nach den Nrn. 375, 376, 377, 378, 381 oder 389 sind) mittels Real-Time-Verfahren (B-Mode), einschließlich Bilddokumentation, je Sitzung”) ab, wobei in 312 Fällen diese Gebührenziffer zwei Mal für jeweils eine Sitzung abgerechnet wurde. Des weiteren rechneten die Kläger 63 Mal die Geb.-Ziff. 152 des EBM („sonografische Screening-Untersuchung der Säuglingshüften innerhalb des durch die Früherkennungsuntersuchung U 3 (Nr. 143) vorgegebenen Zeitraumes (4. bis 6. Lebenswoche) einschließlich Dokumentation (gemäß Anlage 3 der Kinder-Richtlinien)”) ab. Mit drei Bescheiden vom 19. Februar 1997, alle in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. September 1997, kürzte die Beklagte in den 312 Fällen, in denen die Geb.-Ziff. 384 jeweils zweimal je Sitzung abgerechnet worden war, jeweils einmal den Ansatz der Geb.-Ziff. 384. Zur Begründung wies sie darauf hin, dass ausweislich der Vorgaben des EBM diese Gebührenziffer nur einmal je Sitzung abgerechnet werden könne.
Im vierten Quartal 1996 rechneten die Kläger 76 Mal die Geb.-Ziff. 152 EBM und 564 Mal die Geb.-Ziff. 384 EBM ab. Dabei hatten sie die Geb.-Ziff. 384 bei insgesamt 279 Sitzungen jeweils zweimal abgerechnet. Dementsprechend kürzte die Beklagte mit Bescheid vom 29. April 1997 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. September 1997 den Ansatz der Geb.-Ziff. 384 um 279 Positionen.
Zur Begründung ihrer am 14. Oktober 1997 erhobenen Klage haben die Kläger geltend gemacht, dass in der Beilage zum Deutschen Ärzteblatt vom 28. Juni 1996 der Tatbestand der zum 01. Juli 1996 neu aufgenommenen Geb.-Ziff. 384 insofern falsch wiedergegeben worden sei, als dort in der Leistungslegende der Zusatz „je Sitzung” gefehlt habe. Erst am 12. August 1996 hätten sie von der Beklagten die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) herausgegebene so genannte Dienstauflage der zum 01. Juli 1996 in Kraft getretenen Neufassung des EBM erhalten, in der die Leistungslegende der Geb.-Ziff. 384 richtig wiedergegeben worden sei. Allerdings hätten sie weiterhin auf die Richtigkeit der Angaben in der Beilage zum Deutschen Ärzteblatt vom 28. Juni 1996 vertraut und dementsprechend davon abgesehen, im Einzelnen zu vergleichen, ob die Fassung der Dienstauflage in allen Details mit dieser Beilage übereingestimmt habe.
In der Sache sei aus ihrer Sicht in erster Linie zu beanstanden, dass der EBM für sonografische Untersuchungen von Säuglingshüften eine nur unzureichende Honorierung vorsehe. Lediglich im Zeitraum von der vierten bis zur sechsten Lebenswoche könne für eine sonografische Screening-Untersuchung beider Säuglingshüften nach dem speziellen Gebührentatbestand der Ziff. 152 EBM 450 Punkte abgerechnet werden. Für erst in der Folgezeit durchgeführte sonografische Untersuchungen beider Säuglingshüften könnten demgegenüber unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung der Beklagten nach der dann nur einmal anzuwendenden Geb.-Ziff. 384 EBM lediglich 200 Punkte abgerechnet werden. Dies mache weniger als die Hälfte derjenigen Punktzahl aus, die während der vierten bis sechsten Lebenswoche nach Geb.-Ziff. 152 EBM zum Ansatz gelange, obwohl der medizinische Aufwand nicht vom Zeitpunkt der Untersuchung abhänge. Um der aus ihrer Sicht unzureichenden Vergütung von sonografischen Untersuchungen der Säuglingshüften nach der sechsten Lebenswoche entgegenzuwirken, sei es sachgerecht, bei einer Untersuchung beider Säuglingshüften auch dann den Gebührentatbestand der Ziff. 384 EBM zweimal zu berücksichtigen, wenn beide Hüften in der gleichen Sitzung untersucht würden.
Ein Vergleichsangebot der Beklagten, wonach der Rechtsstreit durch eine Halbierung des für das Quartal III/1996 vorgesehenen Kürzungsumfanges im Hinblick auf die fehlerhafte Wiedergabe des Gebührentatbestandes der Ziff. 384 EBM in der Beilage zum Deutschen Ärzteblatt einvernehmlich beendet werden sollte, ist von Seiten der Kläger nicht angenommen worden.
Mit Urteil vom 25. April 2001, an ...
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