Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenbehandlung. Mammakarzinom. Tumornachsorge. Umfang der Regelversorgung. kein Anspruch auf regelmäßige MRT-Untersuchung unabhängig von der Indikationsstellung eines Arztes
Orientierungssatz
Die nach §§ 27 Abs 1, 135 Abs 1 SGB 5 erforderlichen Voraussetzungen zur Durchführung einer Magnetresonanztomographie (MRT) der weiblichen Brust bei Mammakarzinom sind in Anl 1 Nr 9 der MVV-Richtlinie (juris: MVVRL) geregelt. Regelversorgung ist danach eine vierteljährliche Tumornachsorge iS einer klinischen Tastüberwachung mit regelmäßigen sonographischen Kontrollen. Ein Anspruch auf eine regelmäßige MRT-Untersuchung unabhängig von der Indikationsstellung des Arztes ist ausgeschlossen.
Tenor
Die Beschwerde der Antragstellerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 27. Januar 2021 wird zurückgewiesen.
Kosten sind auch im Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.
Gründe
I.
Die Antragstellerin begehrt im Wege einstweiligen Rechtsschutzes die Verpflichtung der Antragsgegnerin, die Kosten für eine jährliche Mamma-MRT-Untersuchung vorab zu bewilligen.
Die im Jahre 1958 geborene Antragstellerin ist bei der Antragsgegnerin gesetzlich krankenversichert. Bei ihr besteht ein Zustand nach invasiv duktalem Mammakarzinom rechts (November 2019). Am 2. Dezember 2019 beantragte sie bei der Antragsgegnerin die Übernahme der Kosten für MRT-Untersuchungen. Um die Gefahr eines Rezidivs auszuschließen, müsse eine konsequente Nachsorge erfolgen. Für sie kämen nicht alle Untersuchungsmethoden in Betracht. Die Mammographie käme nicht infrage, weil das Zusammendrücken der Brust unerträgliche Schmerzen verursache. Da das Ultraschall alleine keine sichere Untersuchungsmethode darstelle, müsse zusätzlich eine Kernspintomographie durchgeführt werden.
Mit Bescheid vom 11. Dezember 2019 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten ab. Damit eine Leistung von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden könnte, müsste zuvor deren diagnostischer bzw. therapeutischer Nutzen nachgewiesen sein. Dies beurteile der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA). Der GBA habe für die Mamma-MRT-Untersuchung den Nutzen bei bestimmten medizinischen Indikationen festgelegt. Stelle der Arzt diese Indikationen fest, dürfe diese Leistung über die Gesundheitskasse abgerechnet werden.
Dagegen richtete sich die Klägerin mit ihrem Widerspruch vom 30. Dezember 2019. Die Mamma-MRT-Untersuchung sei als Nachsorge zwingend erforderlich. Die konventionellen Untersuchungsmethoden seien ausgeschöpft. Sie habe sich mehrfach an verschiedene Ärzte gewandt, um eine Überweisung für eine MRT-Untersuchung zu erhalten. Die Ärzte hätten diese Untersuchung durchaus für sinnvoll erachtet und das Vorliegen einer medizinischen Indikation als gegeben angesehen, hätten jedoch die Antragstellerin zunächst an die Krankenkasse verwiesen.
Die Beklagte hat daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Erstellung eines Gutachtens beauftragt. In dem sozialmedizinischen Gutachten vom 29. Mai 2020 hat der Sachverständige mitgeteilt, dass die medizinischen Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung nicht erfüllt seien. Den vorgelegten medizinischen Unterlagen sei zu entnehmen, dass die Antragstellerin an einem Mamma-Karzinom leide, das regelmäßige Kontrolluntersuchungen erforderlich mache. Aufgrund der starken Schmerzsituation bei der Mammographie sei zur regelmäßigen Kontrolle ausschließlich eine Mamma-MRT-Untersuchung erforderlich. Aufgrund der ausgeprägten Schmerzsituation sei eine Mammographie und eine Ultraschalluntersuchung unzumutbar. Nach Sichtung und Würdigung der ärztlichen Unterlagen ließe sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt die medizinische Indikation für eine Mamma-MRT-Untersuchung nicht ableiten. Dem Kostenübernahmeantrag seien Unterlagen des behandelnden Facharztes für Gynäkologie nicht beigefügt. Es sei nicht plausibel nachvollziehbar, warum so kurzfristig nach einer Operation eine Mamma-MRT-Untersuchung durchgeführt werden müsse. Bei einem Zustand nach Mammakarzinom mit Operation seien vierteljährliche Tumornachsorgen zu empfehlen. Hierbei solle eine klinische Tastüberwachung erfolgen mit regelmäßigen sonographischen und mammographischen Kontrollen. Die Mammographie sei der Patientin aus Schmerzgründen nicht zumutbar. Bei sonographischen Auffälligkeiten könnte im weiteren Verlauf auch ggf. mal eine Mamma-MRT-Untersuchung notwendig werden. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ließe sich dies jedoch ohne fachärztliche Indikationsstellung gutachterlich nicht ableiten. Das Ergebnis der Begutachtung teilte die Antragsgegnerin der Antragstellerin unter dem 8. Juni 2020 mit.
Am 7. Dezember 2020 hat die Antragstellerin bei dem Sozialgericht (SG) Hannover einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gestellt. Ziel des Antrages sei, die Antragsgegnerin zu verpflichten, die Kosten für eine jährliche Mamma-MRT-Untersuchung in Höhe von jeweils 1.000 Euro zu übernehmen. Der Ablehnungsbescheid vom 11. Dezember 2019 sei aus medi...