Entscheidungsstichwort (Thema)
Maßgeblicher Zeitpunkt für die Berechnung des Rückforderungsanspruchs der Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger
Leitsatz (redaktionell)
1. Für die Frage, ob die Rückforderung der Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger sich um den Aufschlag nach § 275c Abs. 3 SGB V erhöht, kommt es auf den Zeitpunkt des Behandlungsfalles oder der stationären Aufnahme in das Krankenhaus an, nicht aber auf den Zeitpunkt der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse.
2. Ein belastender Verwaltungsakt, der nach vorläufiger summarischer Prüfung rechtswidrig ist, ist vorläufig aufzuheben.
Normenkette
SGB V § 275 Abs. 1c S. 3, § 275c Abs. 3 Sätze 1-3, Abs. 5 S. 1; SGG § 86a Abs. 1, § 86b Abs. 1 S. 1 Nr. 2, § 197a; VwGO § 154 Abs. 1; GKG § 52 Abs. 1, 3
Tenor
Die Beschwerde der Antragsgegnerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 18.03.2022 wird zurückgewiesen.
Die Antragsgegnerin trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert wird festgesetzt auf 389,66 €.
Gründe
I. Die Antragstellerin wendet sich gegen eine Festsetzung der Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).
Die Antragstellerin ist Trägerin des zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenen Krankenhauses Klinikum G. Sie behandelte in der Zeit vom 25.05.2021 bis 15.06.2021 den bei der Antragsgegnerin gesetzlich krankenversicherten Patienten H. vollstationär. Mit Rechnung vom 11.08.2021 rechnete die Antragstellerin diesen Behandlungsfall gegenüber der Antragsgegnerin ab.
Der von der Antragsgegnerin am 25.08.2021 beauftragte Medizinische Dienst (MD) kam bei der Überprüfung der Rechnung mit Gutachten vom 10.02.2022 zu dem Ergebnis, dass die von der Antragstellerin kodierte Nebendiagnose T87.4 zu löschen sei. Anstatt der von der Antragstellerin ermittelten DRG F13A sei daher die DRG F27B abzurechnen. Daraufhin forderte die Antragsgegnerin nach zunächst vollständigem Rechnungsausgleich den aus ihrer Sicht überzahlten Betrag von der Antragstellerin zurück.
Mit Bescheid vom 14.02.2022 setzte die Antragsgegnerin zudem eine Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V in Höhe von 779,32 € fest. Die Auswertung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen habe für die Antragstellerin eine Prüfquote nach § 275c Abs. 2 Satz 4 Nr. 2 SGB V von 10 % ermittelt. Daher sei von der Antragstellerin gemäß § 275c Abs. 3 Nr. 1 SGB V neben der Rückzahlung des geminderten Rechnungsbetrages ein Aufschlag von 25 % des Differenzbetrages zwischen ursprünglicher Rechnung und geminderter Abrechnung zu zahlen. Der Aufschlag betrage mindestens 300,00 € und höchstens 10 % des auf Grund der Prüfung durch den MD geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300,00 € nicht unterschritten werden dürfe. Der geminderte Abrechnungsbetrag betrage 7.793,18 €, sodass sich bei einem ursprünglichen Rechnungsbetrag von 19.536,70 € ein Minderungsbetrag in Höhe von 11.743,52 € ergebe. Der festgesetzte Aufschlag entspreche 10 % des geminderten Abrechnungsbetrages.
Die Antragstellerin erhob mit Schreiben vom 15.02.2022 Widerspruch gegen den Bescheid über die Feststellung eines Aufschlages gemäß § 275c Abs. 3 SGB V, über den nach Aktenlage bislang noch nicht entschieden worden ist.
Die Antragstellerin hat am 17.02.2022 zudem einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz gestellt. Für den zeitlichen Anknüpfungspunkt der Aufschlagsregelung in § 275c Abs. 3 SGB V komme es nicht auf das Datum des Zugangs der leistungsrechtlichen Entscheidung an. Vielmehr sei der zeitliche Anknüpfungspunkt das Datum der Krankenhausaufnahme. Das Datum der Krankenhausaufnahme sei nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts der maßgebliche zeitliche Anknüpfungspunkt hinsichtlich der für den Behandlungsfall geltenden Rechtslage. Aufschläge könnten daher nur für vollstationäre Aufenthalte von solchen Versicherten erhoben werden, welche ab dem 01.01.2022 in ein Krankenhaus aufgenommen worden seien. Hilfsweise sei auf das Datum des Rechnungszugangs abzustellen. Hierfür ergäben sich Anhaltspunkte aus der Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 zur Prüfverfahrensvereinbarung vom 03.02.2016. Außerdem sei der Bescheid der Antragsgegnerin mangels ordnungsgemäßer Anhörung gemäß § 24 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) formell rechtswidrig.
Die Antragsgegnerin hat erstinstanzlich insbesondere auf zwei Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) verwiesen. Mit Schreiben vom 13.10.2021 führe das BMG aus, dass der Gesetzeswortlaut in Bezug auf das Jahr 2022 an die Zahlungsverpflichtung der Krankenhäuser anknüpfe. Dieser gebe keinen Hinweis darauf, dass der Aufschlag erst für Rechnungen zu erheben sei, die für Patientinnen und Patienten mit einem Aufnahmedatum ab dem 01.01.2022 gestellt worden seien. Auch die Gesetzesmaterialien enthielten keinen entsprechenden Hinweis. Hätte der Gesetzgeber an die Aufnahme von Fällen als die Zahlung begründendes Ereignis anknüpfen wollen, hätte er dies ausdrücklich regeln müssen und auch können...