LSG Niedersachsen-Bremen Beschluss vom 29.06.2000 - L 4 KR 113/00

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Hannover (Aktenzeichen S 2 KR 138/00 ER)

Tenor

Die Beschwerde wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Gründe

I.

Die Antragstellerin begehrt, die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, eine Leistungszusage hinsichtlich der im Heil- und Kostenplan vom 16. Juni 1999 geplanten Zahnersatzversorgung zu erteilen.

Der Zahnarzt B., Hannover, erstellte am 16. Juni 1999 einen Heil- und Kostenplan für eine prothetische Neuversorgung des Unterkiefers der Antragstellerin in Form der Überkronung der Zähne 34 bis 41, 43 bis 45, Ersatz des Zahnes 42 durch ein festsitzendes Brückenglied sowie Ersatz der Zähne 35 bis 38 und 46 bis 48 durch eine abnehmbare Prothese, die mittels Präzisionsgeschieben an den endständigen Kronen 34 und 45 befestigt werden sollte.

Die Antragsgegnerin beauftragte am 22. Juni 1999 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) - Referat Zahnmedizin - mit der Begutachtung. Die Antragstellerin lehnte eine Begutachtung durch den MDKN telefonisch am 13. Juli 1999 und mit Schreiben vom 1. September 1999 ab und bat um die Durchführung des Gutachterverfahrens, das die Krankenkassen in Niedersachsen im Einvernehmen mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KZVN) vereinbart hätten. Der Zahnarzt C. lehnte es ab, dem MDKN die für eine Begutachtung erforderlichen Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Mit Schreiben vom 1. September 1999 übersandte die Antragstellerin der Antragsgegnerin ein Gutachten des D., Hannover, vom 20. Juli 1999, wonach die alte Versorgung substantiell verbraucht sei und die Planung den Richtlinien entspreche. Mit Schreiben vom 14. Oktober 1999 bat die Antragsgegnerin den MDKN dazu um eine gutachtliche Stellungnahme. Dieser teilte am 22. November 1999 mit, dass eine Überprüfung des vorliegenden Gutachtens ohne Befundunterlagen bzw klinische Inspektion nicht möglich sei. Das KZVN-Gutachten sei dürftig. Es fehlten Angaben über den allgemeinen Pflegezustand des Gebisses und die parodontale Situation. Das Alter der vorhandenen Versorgung werde nicht angegeben, "substantiell verbraucht" sei ein dehnbarer Begriff. Die Antragsgegnerin teilte der Antragstellerin am 29. November 1999 mit, dass sie ohne gutachterliche Stellungnahme über den Kassenzuschuss nicht entscheiden könne und gab den Heil- und Kostenplan zurück. Mit Schreiben vom 7. Februar 2000 wies sie die Antragstellerin darauf hin, dass sie bei fehlender Mitwirkung berechtigt sei, die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung zu versagen und setzte der Antragstellerin eine Frist bis zum 22. Februar 2000.

Am 18. Februar 2000 hat die Antragstellerin Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben und gleichzeitig den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt. Sie ist der Auffassung, einen Rechtsanspruch auf die Erteilung einer positiven Leistungsentscheidung bezüglich der geplanten prothetischen Neuversorgung zu haben, ohne dass es auf die Erstellung eines Gutachtens durch den MDKN ankomme. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) sei die Krankenkasse ohnehin nicht berechtigt, bei der Versorgung mit Zahnersatz eine ablehnende Entscheidung auf ein anderes Gutachten als das nach Anlage 12 Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z) zu stützen. Ein derartiges Gutachten liege jedoch vor, auf die Aussage eines Zweitgutachtens durch den MDK komme es nicht an. Diese sei überflüssig und nicht erforderlich. Die Voraussetzungen für den Erlass einer einstweiligen Anordnung lägen vor. Ihre Behandlung dulde keinen längeren Aufschub. Infolge der Behandlungsverzögerung seien ernsthafte gesundheitliche Folgeschäden zu befürchten.

Das SG Hannover hat den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung mit Beschluss vom 7. April 2000 abgelehnt. Es hat zur Begründung ausgeführt, dass die Voraussetzungen für die beantragte Eilentscheidung nicht vorlägen. Die Antragsgegnerin habe den Kassenzuschuss für den Zahnersatz der Antragstellerin zunächst zu Recht nicht bewilligt. Aufgrund der geplanten umfangreichen Versorgung mit Zahnersatz sei die Beklagte nach § 275 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) verpflichtet, eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Da sich der behandelnde Zahnarzt weigere, dem MDK die erforderlichen zahnärztlichen Unterlagen für eine Entscheidung nach Lage der Akten zu überlassen, müsse die Entscheidung aufgrund einer körperlichen Untersuchung der Antragstellerin erfolgen, welche diese jedoch ablehne.

Gegen den an die Antragstellerin am 20. April 2000 abgesandten Beschluss hat diese am 12. Mai 2000 Beschwerde zum SG Hannover eingelegt, der das SG nicht abgeholfen hat. Zur Begründung hat sie ausgeführt: Aus § 275 Abs 1 SGB V lasse sich nicht die Befugnis einer Krankenkasse herleiten, gegenüber ihrem Versicherten eine diesem zustehende Leistung zu verweigern. Es sei unrichtig, wenn das SG vertragliche Regelungen gegenüber der Regelung nach § 275 SGB V als nachrangig einstufe. D...