Entscheidungsstichwort (Thema)
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen. Regelleistungsvolumen. keine Berücksichtigung herzdiagnostischer Leistungen als Praxisbesonderheit
Leitsatz (amtlich)
Herzdiagnostische Leistungen, insbesondere die Herzfunktionsdiagnostik nach den EBM-Nrn 17332 und 17333, sind keine Spezialleistungen für Nuklearmediziner, sodass sie nicht Gegenstand einer Praxisbesonderheit bei der Bemessung des Regelleistungsvolumens sein können.
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 12. Februar 2014 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 40.000 Euro
festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten bei der Bemessung des Regelleistungsvolumens (RLV).
Der Kläger nimmt als Facharzt für Nuklearmedizin in E. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Bis Ende 2011 gehörte er zusammen mit drei Radiologen zu einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), seit 2012 ist er in Einzelpraxis tätig.
Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) wies dem Kläger das für ihn berechnete RLV (seit III/2010 auch das qualifikationsgebundene Zusatzvolumen ≪QZV≫) vor jedem Abrechnungsquartal in gesonderten Bescheiden zu. Auf seinen Antrag erkannte sie ihm gegenüber mit Bescheid vom 8. Januar 2010 den Bereich “onkologische Diagnostik„ als Praxisbesonderheit an und gewährte ihm ab 1. Januar 2009 und befristet bis zum Quartal IV/2010 Zuschläge auf den RLV-Fallwert. Dies betraf im Ergebnis - entsprechend der vom Kläger vorgenommenen Kennzeichnung von Abrechnungsfällen - die Gebührenordnungspositionen (GOP) 17310, 17311 und 17363 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM).
Am 10. Juni 2011 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Fortführung dieser Praxisbesonderheit. Dies lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 15. Juni 2011 ab, weil die vom Kläger gekennzeichneten Fälle im Quartal IV/2010 im Verhältnis zur Gesamtfallzahl und zum Gesamt-RLV nicht ins Gewicht gefallen seien. Der hiergegen eingelegte Widerspruch, mit dem der Kläger auch die nuklearmedizinische Herzdiagnostik nach den EBM-Ziffern 17330 bis 17333 als Praxisbesonderheit geltend machte, blieb ohne Erfolg. Die Beklagte vertrat in ihrem Widerspruchsbescheid vom 24. Oktober 2011 (zur Post gegeben am 25. Oktober 2011) die Auffassung, dass die nuklearmedizinische Herzdiagnostik und die onkologische Diagnostik keine von der Typik der Arztgruppe abweichenden Praxisausrichtungen darstellten.
Hiergegen hat der Kläger am 28. November 2011 Klage zum Sozialgericht (SG) Hannover erhoben.
Während des Klageverfahrens hat die Beklagte zunächst den “Aufhebungs- und Widerspruchsbescheid„ vom 20. April 2012 erlassen, mit dem sie die Behandlung von onkologisch erkrankten Patienten auf Zuweisung von onkologisch verantwortlichen Ärzten für die Quartale I/2011 bis IV/2012 als Praxisbesonderheit anerkannte. Im Übrigen bleibe der Widerspruchsbescheid vom 24. Oktober 2011 bestehen. Mit weiterem Bescheid vom 7. Dezember 2012 erweiterte sie die Anerkennung auf die onkologische Diagnostik auf Zuweisung von Hämatologen/Onkologen.
Zur Begründung seiner Klage hat sich der Kläger auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) in den Urteilen vom 29. Juni 2011 (Hinweis auf die Az B 6 KA 17/10 bis 19/10 R) berufen. Die hiernach maßgeblichen Voraussetzungen für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit erfülle er im Hinblick auf die onkologische Diagnostik und die nuklearmedizinische Herzdiagnostik. Insoweit habe er sich messbar spezialisiert, wobei sich ein Anteil von mindestens 20 % der entsprechenden Leistungen bereits aus den Darlegungen im Widerspruchsbescheid ergebe. Dass es sich hierbei nicht um fachgruppentypische Leistungen handele, folge bereits daraus, dass die Beklagte ihn bis Ende 2008 nach Maßgabe der damaligen RLV-Bestimmungen in die Untergruppe U3 eingestuft habe, mit der eine besonders aufwendige, vom Durchschnitt der Fachgruppe abweichende Versorgung berücksichtigt worden sei. Im Übrigen würden die Leistungen nach den EBM-Ziffern 17332 und 17333 von deutlich weniger als der Hälfte der Ärzte bzw Praxen der Fachgruppe abgerechnet.
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 12. Februar 2014 abgewiesen. Für das Quartal I/2011 könne der Kläger keinen Anspruch geltend machen, weil er den Antrag erst im Juni 2011 gestellt habe. Hinsichtlich der GOP 17311, 17312, 17330, 17331 und 17363 EBM habe die Kammer keine fachliche Spezialisierung des Klägers feststellen können, weil insoweit weder eine besondere Qualifikation noch eine besondere apparative Ausstattung vorliege. Hinsichtlich der EBM-Nrn 17332 und 17333 könne zwar eine apparative Spezialisierung vorliegen; die insoweit abgerechneten Leistungen machten jedoch nicht - wie vom BSG gefordert - mehr als 20 % des Gesamtpunktzahlvolumens aus. Eine zusammenfassende Betrachtung der geltend gemachten GOP komme nicht in Betrac...
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