nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Bremen (Entscheidung vom 22.02.2001; Aktenzeichen S 25 P 5/00) |
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird der Gerichts- bescheid des Sozialgerichts Bremen vom 22. Februar 2001 geändert. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin für das Kind Jonas-Pablo seit dem 18. November 1999 Pflegegeld nach der Pflegestufe III zu zahlen. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander jeweils die Hälfte ihrer außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist jetzt noch streitig, ob die Beklagte verpflichtet ist, für den Sohn der Klägerin auch während des Zeitraums vom 16. Dezember 1998 bis 20. Novem-ber 2000 Pflegegeld nach Maßgabe der Pflegestufe III zu zahlen.
Die Klägerin ist bei der Beklagten privat pflegeversichert. Der Versicherungsschutz um-fasst auch Leistungen für ihren am 18. November 1994 geborenen Sohn Jonas-Pablo. Dieser leidet an einem Hydrocephalus internus (Wasserkopf) mit Balken-Aplasie, Klein-hirn-Unterentwicklung und Inkontinenz.
Die Beklagte erbringt der Klägerin seit Februar 1996 wegen der Pflegebedürftigkeit ihres Sohnes Leistungen der Pflegestufe II. Am 16. Dezember 1998 beantragte sie wegen gestiegenem Pflegebedarf nunmehr Pflegegeld nach Pflegestufe III.
Daraufhin beauftragte die Beklagte die Gesellschaft für medizinische Gutachten - I. - mit der Erstattung eines Gutachtens. Der Arzt für Innere Medizin Dr. J. nahm in seinem Gut-achten vom 30. Januar 1999 einen Hilfebedarf für die Bereiche Körperpflege von 84 Minuten, Ernährung von 76 Minuten und Mobilität von 96 Minuten täglich an. Nach Abzug des Zeitaufwandes für den Hilfebedarf eines altersentsprechend entwickelten ge-sunden Kindes von 135 Minuten schätzte er den verbleibenden Zeitbedarf für die Grund-pflege mit 121 Minuten ein. Einen vermehrten hauswirtschaftlichen Versorgungsbedarf nahm der Gutachter nicht an.
Im Hinblick darauf, dass die Klägerin mit den Ergebnissen dieses Gutachten nicht ein-verstanden war, bat die Beklagte die Gesellschaft für medizinische Gutachten - Medic-proof - um eine weitere Begutachtung des Sohns der Klägerin. Der von dieser herange-zogene Arzt K. führte in seinem Gutachten vom 4. Juli 1999 aus, der Grundpflegebedarf des Sohns der Klägerin belaufe sich für den Bereich Körperpflege auf 89 Minuten, für die Ernährung auf 132 Minuten und für die Mobilität auf 154 Minuten. Hinsichtlich des Be-reichs hauswirtschaftliche Versorgung sah er allein für das Waschen und Wechseln der Wäsche aufgrund übermäßigen Kleckerns und Sich-Vollschmierens beim Essen einen Pflegebedarf von 5 Minuten. Von den sich hiernach ergebenden 380 Minuten seien 135 Minuten abzuziehen, die ein gleichaltriges, gesundes Kind durchschnittlich an Hilfe bedürfe, so dass sich ein anrechenbarer Pflegemehraufwand von 245 Minuten errechne.
Die Beklagte lehnte daraufhin mit Schreiben vom 25. August 1999 den Antrag der Kläge-rin ab, da ein Hilfebedarf nach Pflegestufe III nicht habe ermittelt werden können.
Am 25. Februar 2000 hat die Klägerin sodann Klage beim Sozialgericht (SG) Bremen erhoben. Sie hat geltend gemacht, entgegen der Auffassung der Gutachter seien die Voraussetzungen der Pflegestufe III sehr wohl erfüllt. So sei die im Zusammenhang mit dem Waschen zu erbringende Hautpflege mit Öl bzw. Fett hinzuzurechnen. Dies ge-schehe zweimal täglich und erfordere einen Zeitaufwand von 4 Minuten. Zu Unrecht sei im Bereich der Nahrungsaufnahme auch das Löffeltraining nicht berücksichtigt, das der aktivierenden Pflege zuzurechnen sei. Es ergebe sich insoweit ein erhöhter Zeitaufwand von 10 Minuten täglich. Für das Einschlafen sei ihr Sohn auf das von der Beklagten e-benfalls nicht anerkannte Kuscheln angewiesen. Er benötige diese körperliche Wahr-nehmung, um Ruhe zu finden und einzuschlafen. Hierfür sei ein Zeitaufwand von 10 Minuten täglich hinzuzurechnen. Der Hilfebedarf beim Stehen und Gehen entstehe auch in unmittel-barem Zusammenhang mit einzelnen Grundverrichtungen. Dies betreffe den Transfer zum Tisch oder vom Therapiestuhl zur Treppe und sei ebenfalls der aktivie-renden Pflege hinzuzurechnen. Der Zeitaufwand hierfür liege bei täglich rund 15 Minuten. Weiterhin seien Mobilitätshilfen beim An- und Auskleiden für Spaziergänge zu berück-sichtigen. Schließlich sei die Einschätzung des hauswirtschaftlichen Versorgungsbedarfs unzutreffend und nicht richtlinienkonform. Hierfür seien insgesamt 68 Minuten täglich anzusetzen für das Reinigen des Essplatzes und der Reha-Karre, für den Mehraufwand beim Kochen, da ihr Sohn normale Speisen nicht esse, für einen Zusatzeinkauf pro Wo-che im Reformhaus, für einen zusätzlichen Aufwand beim Wäschewaschen wegen ex-tremen Beschmutzens der Kleidung beim Essen sowie für ein zusätzliches Wechseln der Bettwäsche.
Demgegenüber hat die Beklagte die Auffassung vertreten, das Löffeltraining sei hier nicht anrechenbar, da es sich insoweit um erziehe...
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